危险废物经营许可证申请书.doc

危险废物经营许可证申请书申请单位(章)申请种类:1、利用危险废物□;2、收集、贮存、处置危险废物□;3、处置医疗废物□;4、年焚烧1万吨以下危险废物□;5、危险化学品生产单位回收利用、处置与其产品同种的废弃化学品□。6、收集经营危险废物□。联系人姓名联系电话申请日期申请者声明:我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。法人代表姓名:签字:日期:印章:以下由发证机关填写:发证机关受理人受理日期受理意见受理□退回□内蒙古自治区环境保护局制一、单位情况申请单位法人名称(中文):(章)法人名称(英文):住所:省(直辖市、自治区)市旗、县(区)镇街号邮编:注册资金(百万):固定资产投产(百万):资金组成:法人代表:身份证号:电子邮箱:电话:传真:手机:领导人员(人)高工(人)工程师(人)技术人员(人)操作工(人)危险废物经营设施地点地址:自治区)市旗、县(区)镇街号邮编:联系人:身份证号:电子邮箱:电话:传真:手机:重新申请原因(一)改变危险废物经营方式□(二)增加危险废物类别□(三)新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□(四)经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上□(五)危险废物经营许可证有效期满□设施建设日期:设施运行日期:二、地表水及地下水功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积:单位m2总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂综合利用厂车库绿化面积五、设施所在地的地质结构六、拟接受的危险废物特性分析和描述(可附页)编号废物名称废物类别数量废物来源典型组成成分及其比例主要危害物质及其比例危险特性物理、化学性质七、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备(可附页)名称规格型号设计能力数量其他技术参数处理的废物名称和类别八、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备(可附页)名称规格型号设计能力数量其他技术参数处置的废物名称和类别九、危险废物综合利用工艺流程主要生产设备(可附页)设备名称规格型号设计能力数量其他技术参数综合利用名称和类别产品名称旗(县)环保部门意见年月日盟(市)环保部门意见年月日自治区环保部门意见年月日