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文档列表
文档介绍
病历书写规范
骨二科
曲靖市第一人民医院骨二科任静
病历的作用和意义
、发展、诊断、治理情况,正确诊断、治疗,医务人员交流合作的依据。
、科研的第一手资料
、业务统计的原始资料
,判断法律责任的原始证据
、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据
病历书写的原则
客观
真实
准确
及时
完整
住院病历的书写
主诉
患者就诊的主要症状(体征)次要症状及持续时间
导致第一诊断
精炼——一般不超过20字
现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开
主诉举例
腰痛伴左下肢痛半年
----------腰椎间盘突出症
摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时
-----------左股骨骨折
高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时
-----------腰椎骨折、截瘫
主诉举例
摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时
-----------左大腿软组织挫伤?左股骨骨折?
车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时
------------颈部软组织损伤?颈椎骨折?截瘫?
??? 没有提炼出主要症状
主诉要可以扩展为现病史
:腰痛伴左下肢痛、麻木半年
现病史:
腰痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
左下肢痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
左下肢麻木——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
反复咳嗽、咳痰10年
现病史:
咳嗽——音色、剧烈程度、诱发缓解因素
咳痰——痰的性状、量、有无血丝、、、
主诉与现病史
主诉是现病史的提纲、精炼
现病史是主诉的拓展、
骨二科
曲靖市第一人民医院骨二科任静
病历的作用和意义
、发展、诊断、治理情况,正确诊断、治疗,医务人员交流合作的依据。
、科研的第一手资料
、业务统计的原始资料
,判断法律责任的原始证据
、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据
病历书写的原则
客观
真实
准确
及时
完整
住院病历的书写
主诉
患者就诊的主要症状(体征)次要症状及持续时间
导致第一诊断
精炼——一般不超过20字
现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开
主诉举例
腰痛伴左下肢痛半年
----------腰椎间盘突出症
摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时
-----------左股骨骨折
高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时
-----------腰椎骨折、截瘫
主诉举例
摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时
-----------左大腿软组织挫伤?左股骨骨折?
车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时
------------颈部软组织损伤?颈椎骨折?截瘫?
??? 没有提炼出主要症状
主诉要可以扩展为现病史
:腰痛伴左下肢痛、麻木半年
现病史:
腰痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
左下肢痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
左下肢麻木——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
反复咳嗽、咳痰10年
现病史:
咳嗽——音色、剧烈程度、诱发缓解因素
咳痰——痰的性状、量、有无血丝、、、
主诉与现病史
主诉是现病史的提纲、精炼
现病史是主诉的拓展、
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