《资料名称[001]》.doc

资料名称份数页数审查意见1、《药品零售企业筹建申请表》;2、工商营业执照复印件3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书;4、执业药师资格证、学历、身份证复印件及个人简历;5、经法定代表人、负责人或者质量负责人户籍所在地或者经常居住地市级食品药品监管部门确认的不属于被限定人员的说明资料;6、企业所在街区的位置示意图,经营场所、药品仓库平面图(按房产证上的房地产平面图绘制);7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况;8、经办人为非法定代表人或负责人,需提交《授权委托书》;9、出具《申请材料真实性保证书》。审查人:年月日药品零售企业筹建申报资料审查表申报企业名称:药品零售企业验收发证申报资料审查表申报企业名称:资料名称份数页数审查意见1、《药品经营许可证申请表》及电子版本(按省局网站药品经营许可证管理系统客户端程序要求制作);2、企业从业人员情况表—份,附执业资格证明文件及身份证复印件;执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件; 3、场所合法使用的有关证明(房屋所有权证或者租赁协议等),如使用房屋无具体门牌号的,应提供经地名办确认的详细地址; 4、经营场所和仓库平面布局图,注明分区情况; 5、企业质量管理文件及主要设施、设备目录; 6、经办人为非法定代表人或负责人,需提交《授权委托书》; 7、出具《申请材料真实性保证书》。审查人:年月日广安市药品零售企业筹建申请表主要投资单位全称拟开办企业类别零售企业□零售连锁企业总部□零售连锁企业门店□零售连锁加盟店□拟经营地址邮编电话通讯地址及联系人邮编电话传真拟注册地址(仅连锁企业填写)邮编电话拟仓库地址(仅连锁企业填写)邮编电话法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟申请经营类别处方药与非处方药□乙类非处方药□拟申请经营范围拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类OTC培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称填表日期:年月日审查部门意见经办人:年月日负责人:年月日审批意见负责人:年月日备注***药房地理位置示意图新华街10号新华街88号现有药房名称拟办药房名称50m120m磨子街99号现有药房名称十龙镇新华大街30m现有药房名称磨子街申办人签名(盖章):年月日大门保健品保健食品不合格品区退货区中药饮片待验区参茸补品易串味药专柜拆零专柜保健品中药饮片区医疗器械保健品保健品外用药专柜单轨制处方药非处方药区处方药区6米11米药店平面布局示意图地理位置:面积:企业从业人员一览表序号姓名性别身份证号码学历从业年限职务/岗位从业资格从业资格证书编号备注1李XX男4417XXXXXXXXXXXX中专5法定代表人/处方审核人药师XXXXXXXX2李XX男4417XXXXXXXXXXXX中专5企业负责人药师XXXXXXXX3赵XX女4417XXXXXXXXXXXX大专3质量负责人/处方审核人药师XXXXXXXX4钱XX女4417XXXXXXXXXXXX中专8处方审核人中药师XXXXXXXX5张XX男4417XXXXXXXXXXXX高中3验收员中西药营业员06190020254000016吴XX男4417XXXXXXXXXXXX高中3养护员中药中级营业员06190020254000027陈XX女4417XXXXXXXXXXXX初中8营业员西药中级营业员06190020254000038周XX男4417XXXXXXXXXXXX高中6营业员中级营业员06190020254000049胡XX男4417XXXXXXXXXXXX初中2营业员中级营业员0619002025400005注:填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。营业场所(仓库)设施设备一览表序号名称规格/型号单位数量用途备注1空调机7500w/Kf200台1调节温湿度在营业场所2空调机7500w/Kf200台1调节温湿度在仓库3电脑联想916台1管理药品购销存在营业场所4温湿度计FH/XXX个2监测温湿度在营业场所5玻璃门******扇1防尘在营业场所6药架******米10摆放西药在营业场所7中药柜******米10摆放饮片在营业场所8铡刀******把1调配在营业场所9研钵******个1调配药品在营业场所10药匙******把6调配药品在营业场所11药盅******个1调配药品在营业场所12冰箱XXXXX个1贮藏药品在营业场所人员履历表姓名赵XX性别男籍贯贴大近一期寸免彩冠照学历大专年龄30从业资格药师身份证号码441726XXXXXXXXXX从业年限5年住址区XX路XX号联系电话XXXXXXX教育