意康险索赔申请书.doc

意康险索赔申请书被保险人姓名被保险人身份证号保险险种保单号码理赔申请事项:□门诊;□意外医疗;□身故;□伤残;□住院;申请人姓名及电话□重大疾病;□住院津贴;本次是第_____次索赔申请给付金额事故经过:本人声明:本表填写内容及提供的索赔资料完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,保险公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任;本人授权任何单位或个人均可向太平财产保险有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括病例、司法证明材料等),由此产生的一切法律后果由本人承担。申请人签名:年月日转账付款委托书若索赔申请人非被保险人,请签署本表格文件:太平财产保险有限公司分公司:委托人(被保险人或受益人)声明兹有在贵司投保的上述保险单号项下的1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名,如他人代填代签,由填写人被保险人于年月日承担相应的法律责任,与贵公司无关;2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务,如由此产生的任何因发生保险事故,现本人(被保险人或受益人)委托前往贵公司办理保险索赔事经济损失或法律责任,与贵公司无关;3、如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户,所造成的一宜,并将赔款转入以下银行账号:切损失,均与贵公司无关。收款人名称:受托人声明:本人/单位接受委托人的委托,并已确认本委托书为委托人的本意,由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担,与贵公司无关。开户行:委托人(被保险人或受益人)签字:帐号或卡号:受益人身份证号(委托人为受益人时填写):委托人:受托人(签字/盖章):委托日期:年月日年月日单证份单证份单证份□保险单、批单及保费缴纳凭证□伤残鉴定书□损失证明文件□被保险人身份证明复印件□烧烫伤鉴定书□交通费用票据□全部受益人身份证明证件□死亡证明□单位组织机构代码证等□其他保险赔付记录□火化证明□受托人的身份证明□门诊病历□户口注销证明□住院病历□事故有关单位出具的事故经过说明书□出院小结或诊断证明□政府部门出具的事故证明□医疗发票原件□详细事故经过说明□费用清单□调解书、判决书、赔付协议、赔款收据其他相关单证或被保险人说明:交单人:联系电话:保险公司接单人:交单日期:年月日接单日期:年月日1