护理诊断及护理措施.doc

一、体温过高护理措施:1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏与呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜,每日通风两次,每次15-30分钟,并注意保暖。5、鼓励病人多饮水,给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38、5时给与物理降温,物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂,并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现与体征。二、气体交换受损护理措施:1、保持病房内空气新鲜,定时通风,每天两次,每次15-30分钟,并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位,如:抬高床头、半坐位。4、改变病人体位,q2h,有利于痰液的移动与清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管就是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换,预测就是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅。三、清理呼吸道无效护理措施:1、保持病房内空气新鲜,定时通风,每天两次,每次15-30分钟,并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位,如半卧位,应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽。(1)指导病人有效咳嗽。(2)利用恰当的咳嗽技巧,如拍背、有效的咳嗽。(3)在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背,拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效,必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化吸氧,预防痰液干燥。8、遵医嘱给药,注意观察药物疗效与药物副作用。9、指导病人经常变换体位,如:下床活动,至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除,预测病人就是否需要气管插管。11、如果病情允许,必要时进行体位引流,注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h,以预防误吸。四、低效性呼吸型态护理措施:1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释,减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑。8、指导病人放松技术,如缓慢的深呼吸,肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人就是否需要气管插管与使用呼吸机。五、有受伤的危险护理措施:1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。2、保持病室安静,避免大声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人(1)绝对卧床休息,侧卧位,稍微抬高床头(2)保持安静(3)加床挡防止病人坠床,躁动病人进行保护性约束,必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施,如活动或外出时有人陪伴,室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人:(1)病人下床活动时有人搀扶(2)嘱病人避免突然改变体位(3)将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方(4)保持周围环境没有障碍物,注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里,便于巡视病