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义乌市长期护理保险失能评估自评.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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义乌市长期护理保险失能评估自评表参保人姓名:身份证号:居住地址:调查事项程度选项分值自评勾选进食独立完成0 使用餐具,在切碎、搅拌等协助下能完成5 使用餐具有困难,进食需要帮助10 不能自主进食,或伴有吞咽困难,完全需要帮助(如喂食、鼻饲等)20 头部清洁及洗浴独立完成0 头部清洁能独立完成,洗浴需要协助5 在他人协助下能完成部分头部清洁;洗浴需要帮助10 完全需要帮助20 穿衣独立完成0 需要他人协助,在适当时间内完成部分穿衣5 在他人协助下,仍需在较长时间内完成部分穿衣10 完全需要帮助20 大小便及如厕如厕不需协助0 在适当提示和协助下能如厕或使用便盆5 在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆10 如厕完全需要帮助20 移动独立完成0 借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等5 动则气急喘息,借助较大外力才能完成站立、转移、行走,不能上下楼梯10 卧床不起;休息状态下时有气息喘息,难以站立;移动完全需要帮助20 疾病无帕金森病、中风后遗症等导致上述能力受限的疾病0 有帕金森病、中风后遗症等导致上述能力受限的疾病之一10 有帕金森病、中风后遗症等导致上述能力受限的疾病一种以上20 合计说明:自评超过40分(含),可提出评估申请;自评小于40分的,不建议评估申请申明:此表由参保人自评打分,仅作为是否申请失能评估的参考依据,最终结果以正式评估结论为准。联系人姓名:身份证号:联系人电话:与参保人关系:

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