东莞重点项目地震安全申请表.doc

东莞市重点项目地震安全评估申请表编号:工程名称工程地址镇(街)村(居)委会工程位置建设单位名称(盖章)联系人联系电话项目建议书批复文号及其他依据拟建工程项目概况基本指标投资来源□财政投资□社会投资占地面积(㎡)建筑面积(㎡)层数投资额(万元)用途技术指标□公共建筑和居住建筑:包括□高层建筑、□政府机关、□学校及各类救灾应急指挥办公楼、□影剧院、□体育馆(中心)、□商场等;其中影剧院观众席座;体育馆(中心)观众席座。□交通工程:其中公路(铁路)等级,长度千米,(有/无)桥梁、隧道;跨江桥梁及立体交叉桥单跨最大跨径米;港口年吞吐量万吨。□能源工程:热电厂装机容量万千瓦;水电厂装机容量万千瓦;变电站千伏;水库库容亿立方米。□电信工程:广播发射台千瓦;城市长途电话枢纽万门。□生命线工程:(供水、供气、供电)主要干线;型粮食加工厂、粮食仓库;型冷库;医院等级级,总床位数个。□其他工程:市地震局意见(盖章)承办人:负责人:时间:年月日备注:本表正反面打印,一式三份,其中一份由市地震局留存,两份回复建设单位。建设单位保证以上所填写的内容真实有效,如有虚假信息,所产生的一切后果由建设单位自行负责。《东莞市重点项目地震安全评估申请表》填表说明1、本表正反面打印,用于东莞市重点项目前期工作并联审批立项手续节点地震安全评估事项申请(一式3份);2、“工程名称”应与政府有关部门批准文件一致,不能用简称;3、“工程地址”必须由建设单位严格按工程所在地址名称写明村(居)委会;4、“工程位置”填写工程所在地平面坐标或者地理坐标;5、“建设单位”栏须加盖公章;6、“其他工程”是指《东莞市工程建设场地地震安全性评价工作管理办法》中除本表中以外的工程;7、提交本表时,应另附相关材料:属于财政投资项目的需提交项目建议书批复文件复印件1份(加盖建设单位公章);属于社会投资项目的需提交土地使用证复印件1份(加盖建设单位公章);8、市地震局收到本评估申请表及相关申请材料后,五个工作日内出具意见,并将其中一式2份回复建设单位。