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新冠肺炎疫情下住院患者陪护人员承诺书.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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妇科住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者家属/陪人:您好!根据我省当前新型冠状病毒肺炎防控需要,我院需进一步加强住院患者探视及陪护人员管理,请您如实填写以下内容,谢谢您的配合!一、是否有以下流行病史 :近14天内您有到过以下地方吗?□国外(具体是: ) □湖北或武汉□其他有病例报告的社区 □都没有发病前您接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗?□国外(具体国家: ) □湖北或武汉□其他有病例报告的社区 □都没有发病前您接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)吗?□有 □没有近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?□有 □没有近14天内您有没有接触过高风险国家人员?□有 □没有二、是否有以下症状?(如有请在症状前打勾)□发热□乏力□咳嗽□腹泻□鼻塞□流涕□咽痛□肌痛□其它症状陪护人员身份证/护照号码:联系电话: 住址:本人承诺上述填写内容真实可靠,如有不实,愿意为此承担相应的法律后果。陪护人员确认签名: 日期:住院患者签名: 日期:医生或护士核实后签名: 日期:

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