云南省医师护士注册体格检查表(试行)姓名性别出生年月身份证号联系电话工作单位(毕业院校)照片请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)如填写“有”,请做详尽描述。(包括:病种、分期、治疗情况)精神病无□有□癫痫病无□有□癔症无□有□严重的神经官能症无□有□吸食、注射毒品史无□有□器质性心脏病、心肌病无□有□慢性肾炎无□有□尿毒症无□有□传染性疾病无□有□影响肢体活动的神经系统疾病无□有□基本情况身高cm体重Kg血压/mmHg医师签字:呼吸系统心脏医师意见:内科神经系统腹部器官其他签字颈部皮肤医师意见:外科脊柱四肢关节其他签字裸眼左矫正左色觉左医师意见:眼科视力右视力右功能右其他签字听力左耳米右耳米医师意见:耳鼻唇腭嗅觉喉科耳鼻咽喉其他签字胸部X线正位片医师签名:化验单粘贴处(必检项目)肝 功:(谷丙转氨酶)肾 功:(肌酐尿素氮)乙肝两对半:丙肝:体检结论:主检医师签字:体检医院公章:年 月 日
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