护理文书规范.ppt

培训内容一、护理文书的重要性二、医疗病历与护理病历关系三、记录中应反映哪些问题?四、卫生部关于护理文件书写的要求五、护理记录焦点问题六、重庆市护理文书规范内容..护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据。护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平举证倒置于2002年4月1日实行,护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用。症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉。.医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用。原则上,应考虑医护记录的一致性。医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多护士参考医生,因医生的专业描述更准确。.记录中应反映哪些问题?1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。2、能反映护理人员病情观察的客观资料。3、反映针对病情、患者状况,采取并修正护理措施的过程。4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发〔2010〕7号)二、强化责任,努力提高医院临床护理服务质量(四)简化护理文件书写,促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发〔2010〕7号)医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐。.护理记录焦点问题1:什么病人需要护理记录󰂄首先打破一般病人、危重病人的概念。所有病人都需要护士的护理,所有病人都需要护理观察和护理评估护理观察(评估)是医嘱“病危”“病重”的依据。护士不是等到病人病危病重了才护理,护理的预见性在哪里?都不记了,思维就下去了,知识就老化了,还有个带学生的问题----:首次护理记录单任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始,护理评估应贯穿于患者住院的全过程。患者入院后应及时进行全面、整体的评估,首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解。如压疮、跌倒风险的评估。:专科护理单:专科护理单是工作指引,推进临床专科护理的实践和发展,是护理学科发展的需要,提高护理质量,保障病人安全。存在问题:新表格,老观念。虽然是表格化了,但护士还是在特殊情况记录上写很多,过去的一些表格没有废弃,如健康教育单、巡视卡、翻身卡、测量记录单等。护理记录焦点问题.