李士懋讲常用方剂乌梅丸.doc

名老中医学术经验整理与继承李士懋讲常用方剂乌梅丸 乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药,大建中脏之阳;附子、干姜,乃四逆汤之主药,功能回阳救逆;肝肾乃相生关系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,母虚则补其母;当归、桂枝、细辛,含当归四逆汤主药,因肝阳虚,阳运痹阻而肢厥,以当归四逆汤;芩连参姜附,寓泻心之意,调其寒热复中州斡旋之功,升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身,具多种功效,共襄扶阳调寒热,使阴阳臻于和平,故应用广泛。若囿于驱蚘、下利,乃小视其用耳。乌梅丸(伤寒论)(一)对乌梅丸的理解这是一首阳虚而火郁的方子,于《伤寒论》《金匮要略》中凡二见。《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上扰入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”《金匮•趺蹶手指肿转筋狐疝蛔虫病脉证治》:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。”乌梅丸组成、制法及服法:乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两(炮,去皮)蜀椒四两(出汗)桂枝六两(去皮),异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一夜,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。从上述经文中,可提出一系列问题。1、脏厥与蚘厥的关系传统观点认为,脏厥与蚘厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证,而蚘厥是寒热错杂证。其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥。”此显系但寒无热之阳衰证。蚘厥是寒热错杂证,理由是蚘厥者烦,烦从火、从热,故蚘厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方,故乌梅丸治蚘厥,而不治脏厥。所以后世将乌梅丸局限于治蚘厥及久利,而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。我认为脏厥与蚘厥,虽病名不同,然病机一也。脏厥是独阴无阳,本质为脏寒无疑;蚘厥,仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒,病机是相同的,也就没有本质的差别。脏厥言其病名,脏寒乃其病机。脏厥与蚘厥的不同,就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上,有吐蚘一症者,曰蚘厥;无吐蚘者,曰脏厥。2、寒热错杂形成的机理肝为刚脏,内寄相火,心包亦有相火。相火者,辅君火以行事,随君火以游行全身。当肝寒时,阳气馁弱,肝失升发、舒达之性,则肝气郁。当然,这种肝郁,是因阳气馁弱而郁,自不同于情志不遂而肝气郁结者,此为实,彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁,则肝中相火也不能随君游行于周身,亦为郁,相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上,又有相火内郁化热,因而形成了寒热错杂证,正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳。”治疗这种寒热错杂证,因其前提是厥阴脏寒,所以乌梅丸中以五味热药温肝阳,人参益肝气,乌梅、当归补肝体;连柏清其相火内郁之热,形成补肝且调理寒热之方。蚘厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂证,脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗?当然亦可,故亦应以乌梅丸主之。前云脏寒是独阴无阳证,不应有热。独阴无阳,是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒,自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根,而其他脏腑的阳气,乃阳气之枝杈。若独阴无阳,必肾阳已亡,根本已离,此为亡阳证,当用四逆汤回阳。若肾阳未亡,仅某一脏腑的阳气衰,犹枝杈阳衰,根本未竭,未至亡阳。所以肝的脏寒,与肾亡阳的脏寒是不同的,不应混淆。既然阳未亡,则馁弱之阳必郁而化热,同样形成寒热错杂。所以,蚘厥有寒热错杂,而脏厥同样寒热错杂。故二者本质相同,皆当以乌梅丸主之。据此可知,乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥,亦治脏厥,故称乌梅丸为厥阴病之主方。厥阴病,为何易出现阳气馁弱之脏寒证?这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春,肝为阴尽阳生之脏,寒乍尽,阳始生,犹春之寒乍尽,阳始萌,阳气虽萌而未盛,乃少阳、弱阳。若春寒料峭,则春之阳气被戕而不升,生机萧索;若人将养失宜,或寒凉克伐,或药物损伤,皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒,则相火内郁,于是形成寒热错杂。3、厥阴篇的实质俗皆谓厥阴篇驳杂,实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚,导致寒热错杂。肝中之阳,乃春生少阳之气,始萌未盛,故易受戕伐而肝阳馁弱,形成脏寒。然又内寄相火,相火郁而化热,于是形成寒热错杂之证。厥阴篇提纲证,即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰“厥阴之为病。消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”此提纲证,即是寒热错杂。消渴、气上撞心、心中疼热三症,乃相火内郁而上冲所致;饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止,则为脏寒之征,此即寒热错杂。既为寒热错杂