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内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名:潘××职业:个体户性别:男住址:年龄:36岁病史叙述者;病者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠籍贯:广州入院日期:2007-9-3民族:汉族记录日期:2007-9-3主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,~℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。体重无明显变化。既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。系统回顾:呼吸系统:详见现病史。循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、***化学毒物接触或中毒史。造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。个人史:原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。婚育史:27岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,育有一女,体健。家族史:父母亲均健在,父亲患有高血压病史10余年,无兄弟姐妹,否认家族中有类似患者,否认其它家族遗传病史。体格检查。118/91mmHg分,血压/次18分,呼吸/次100℃,:发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,检查合作。皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官:头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物,鼻窦无压痛。口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红肿,咽反射存在,扁桃体无肿大。颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。肺:视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。触诊:胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱,背部右侧第8至9肋间语颤增强,左侧无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊:右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音,其余为鼓音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右侧肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为4CM。听诊:双肺呼吸音清晰,于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。心:视诊:心前区无隆起,,搏动范围直径约2厘米。未发