病历书写规范范文.doc

1 住院病历书写范本╳╳╳医院入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出生地 xx市x县 xx 村人性别男现住址 xx市 xx县 xx 村人年龄 65 工作单位 xx市 xx县 xx村婚姻已婚入院时间 2005 年9月1日 16:00 时0分民族汉族记录时间 2005 年9月1日 18:00 时0分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉:腹胀 1 年,下肢浮肿 8 个月,精神萎靡 10 天。现病史: 患者缘于 1 年前出现腹胀, 以上腹为主, 劳累或食用高脂食物尤为明显, 当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗, 腹胀症状时轻时重。 8 个月前,腹胀加重, 并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿, 无排尿困难。就诊于 xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”, 诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近 10 天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻, 每日 3~4次, 大便呈稀水样混有少量黏液, 无脓血, 无里急后重感, 食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“***哌酸”3 天腹泻次数减少, 但出现尿黄、量减少, 遂腹部很快涨大伴持续性隐痛, 逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来, 睡眠欠佳, 体重无明显减轻。既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药, 居住条件好,无性病冶游史。婚姻史: 23 岁结婚,爱人体健。家族史:父亲于 60 岁去世,死于“肝病”,母亲于 70 岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 2 体格检查 T 37℃P 76次/分R 19次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。皮肤、粘膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结:周身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆, 对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血, 扁桃体不大。颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸部:胸廓: 胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏: 心前区无隆起, 心尖搏动不明显, 心界不大, 心率 76次/分, 律整, 心音有力, A2> P2, 各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹部:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(< 3 次/分)。肛门外***:肛门及外***未见异常。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统:扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧 Kernig 征、 Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出。辅助检查情况血常规:血红蛋白 90g/L ,白细胞 × 109/L ,中性粒细胞 83% ,淋巴细胞 27% 。初步诊断 1 、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病(前驱期) 主治医师审签/ 住院医师签名修正诊断若1 初步诊断为“待诊” 2. 出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断主治医师签名 2005-9-16 3 ╳╳╳医院入院记录(非表格式,仅供参考) 患者 xxx ,男性, 65 岁,汉族,已婚,农民, xx市 xx县 xx 村人。病史陈述者:患者本人。入院日期: 2005-9-1 16:00 ;记录日期: 2005-9-1 18:00 。主诉腹胀 1 年,下肢浮肿 8 个月,精神萎靡 10 天。现病史患者缘于 1 年前出现腹胀, 以上腹为主, 劳累或食用高脂食物尤为明显, 当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗, 腹胀症状时轻时重。 8 个月前,腹胀加重, 并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于 xx 市传染病院, 化验