鼻骨骨折 葛长红 8.25杜.doc

内黄县人民医院姓名葛长红病室 505 床号 12住院号 1013297 第 1页入院记录耳鼻喉科入院记录(第 1次) 主诉: 外伤后鼻部疼痛出血 2小时现病史:患者于 2 小时前被直径约 2cm 的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血,出血量约 10ml, 数分钟后自止。伴头晕,无意识障碍、无头痛及恶心呕吐,无视物不清,未经治疗,立即来我院就诊。门诊以“鼻骨骨折”收住我科。伤来未进食水,大小便无异常。既往史: 既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详,余系统回顾无异常。个人史:生于原籍, 无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史,无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史: 适龄结婚,夫妻关系和睦,爱人体健。育有 1女。家族史: 父母及一兄长健康, 否认家族性遗性疾病及传染病史。体格检查体温: 36. 5℃,脉搏: 80次/分,呼吸: 20次/分,血压: 120 /80mmHg 。发育正常,营养中等,神清语明,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,屈光间质清,眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起, 未及细震颤,叩诊心界不大,心率 80次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软、无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外***未查。脊柱及四肢无畸形,各关节活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整, 姓名:葛长红性别:男年龄: 40岁过敏史:无职业:工人婚配:已民族:汉入院时间: 2010-8-25 15:40 现在住址:内黄县马上乡葛庄邮政编码: 456300 病史采取时间: 2010-8-25 15:40 联系人姓名:吕玉民与病人关系:夫妻病史叙述着:本人联系人住址:同上电话: 7342154 可靠程度:供参考内黄县人民医院姓名葛长红病室 505 床号 12住院号 1013297 第 2页标志物清,未见充血,乳突无压痛。鼻: 鼻尖向右偏,左鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感, 鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。咽:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面光滑,无异常分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。喉:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带无充血,表面光滑。双声带活动度良好,声门闭合好。辅助检查鼻骨 CT冠扫示:双侧鼻骨不对称,左侧鼻骨骨质结构不连续,可见骨折线影,且可见游离骨块影。初步诊断:鼻骨骨折代住院医师: 副主任医师: 内黄县人民医院姓名葛长红病室 505 床号 12住院号 1013297 第 3页 2010-8-25 15:40 首次病程记录患者,葛长红,男性, 40岁,主因:“外伤后鼻部疼痛出血 2小时”入院。病历特点: 患者于 2小时前被直径约 2cm 的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血,出血量约 10ml, 数分钟后自止。伴头晕,无意识障碍、无头痛及恶心呕吐,无视物不清,未经治疗,立即来我院就诊。入院检查: 鼻尖向