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知情同意书
尊敬的患者:
我们邀请您参加一项超声消融子宫肌瘤的示范应用与临床再评价研究。在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容。
1. 目的采用前瞻性、多中心、同期非随机平行对照研究,评价超声消融与手术(包括肌瘤剔除术和子宫切除术)治疗子宫肌瘤的比较安全性、有效性。
2. 治疗方式介绍
、腹腔镜或经***切除子宫(包括或不包括子宫颈),是目前最常见的子宫肌瘤治疗方式。能有效治疗肌瘤相关症状,肌瘤几乎不会复发。但子宫切除导致生育能力丧失。且有相应的手术带来的风险。(详见手术同意书)
,此法能够保全子宫,改善肌瘤相关症状,但有肌瘤复发或新发可能。同样有相应的手术带来的风险。(详见手术同意书)
超声消融术是完全非侵入性的治疗方法,原位热消融子宫肌瘤,可有效改善肌瘤相关症状。同样存在肌瘤复发或新发可能,且有肌瘤治疗不完全或相关症状缓解不明显可能。优点在于不开刀、创伤小、恢复快,即使肌瘤复发也可再次治疗。风险包括神经毒性、皮肤毒性等,其发生率极低。(详见治疗同意书)
:您的治疗将由临床经验丰富的专业医师为您施治。治疗后也会有专人对您进行密切的随访,时刻关注您的健康状况。随访时您会得到一定的费用补贴或减免。您的参与将会为更多子宫肌瘤患者治疗方案的选择提供循证依据。
4. 您可能承担的风险:无论何种治疗方法都可能存在风险。医生将尽全力预防和降低可能的风险和对您的伤害。如果对您造成的损害系医务人员的责任,您可以通过法律的途径来维护您的权益。
经仔细阅读上述内容和向医生询问,明确以上三种治疗方式的特点、风险和获益,我自愿参加本研究并尽量遵从医嘱,根据本人意愿,选择:
超声消融术□; 子宫切除术□; 肌瘤剔除术□
患者姓名患者签字
联系电话:
签字日期年月日

医生签字
联系电话:
签字日期年月日