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浙江大学爱心基金学生专项基金申请表申请人性别民族单位专业班级学号联系方式2014年捐款病情类型首次确诊时间家庭详细住址本人身份证号家庭基本信息成员姓名与申请人关系联系方式申请原因申请人签名:年月日在基本医疗定点机构纳入正常治疗的住院或特殊病种门诊医疗发生的医疗费个人承担金额医保办核定金额院级单位意见院系、学园负责人签名(公章):年月日爱心基金学生专项基金管理小组意见经年月日会议讨论决定,给予该同学补助。补助金额:基金管理小组负责人签名(公章):年月日注:医保办核定金额由校医保办填写
浙江大学爱心基金学生专项基金申请表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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