工业企业疫情期间复产申请表企业名称企业地址企业法人联系方式一、企业员工排查情况员工总数(花名册作为附件提供,需备注从何地返蓉)(一)湖北籍员工数量姓名身份证号码是否患新型肺炎处置情况(二)到过湖北或接触湖北籍人经历员工数量姓名身份证号码是否患新型肺炎接触或经历情况处置情况二、防控设备设施情况标准防护口罩(只)消毒液(瓶)测温枪(支)医学隔离间(间)三、必要制度制定情况《企业复工方案》制定情况《企业疫情防控应急预案》制定情况全员健康管理台账制定情况企业法人审核签字:街道(镇)、园区管委会主要领导签字并盖章:
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