科研患者知情同意书.doc

凤凰妇产医院二氧化碳激光治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有               ,需要在     麻醉下进行二氧化碳激光治疗。疾病介绍:本病为          皮肤病,病因               ,如不及时治疗可能                                                                                                  。   预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。。,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。:1)       轻度疼痛;2)       局部红肿;3)       局部感染;4)       伤口延迟愈合;5)       瘢痕形成;6)       色素沉着;7)       色素减退;8)       有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:                                                                                                                                                                                                                                           一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名                          签名日期        年        月        日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名         与患者关系        签名日期      年   月     日医生述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名                          签名日期        年        月        日 紫外线治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有               ,需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外