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株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表.doc

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株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表姓名性别年龄工作单位身份证号码单位编码异地居住详细地址异地邮政编码联系电话社保养老金开户银行名称银行帐号异地选择定点医院医院医院医院联系人:联系电话:联系地址:定点医院盖章年月日联系人:联系电话:联系地址:定点医院盖章年月日联系人:联系电话:联系地址:定点医院盖章年月日异地医保经办机构确认盖章异地医保机构联系人:联系电话:联系地址:盖章年月日参保单位(社区):盖章年月日株洲市医疗保险处意见:盖章年月日注:1、异地人员在异地安置地的统筹区内选择定点医疗机构作为定点医院先由医院确认盖章,再由当地医疗保险经办机构确认盖章。2、办理异地安置手续时,请带本表及本人医保手册原件、本人身份证原件和复印件、本人异地户口本原件和复印件或安置地公安机关办理的一年以上居住证原件和复印件、社保养老金存折复印件(注明开户行名称、银行帐号)各一份。3、已办理了异地安置到统筹区外手续的参保人员,需在参保地住院而又未办理取消异地安置手续的,其住院医疗费用按转诊转院相关支付政策执行(人社发〔2015〕66号)。4、此表可在株洲市人力资源和社会保障网(./)下载。5、本表一式二份,医疗保险经办机构一份,本人存留一份。

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