特种作业人员体检表体检号:体检时间:年月日姓名性别出生年月照片工作单位文化程度手机号码工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史(是否)精神病史(是否)内科血压mmHg心医生签章肺腹部外科头颈脊椎四肢关节医生签章眼科视力左色觉医生签章右五官科听力左耳疾医生签章右心电图医生签章体检结论体检医院(盖章)年月日指定负责医师签章本人声明:本人没有不允许申请特种作业操作证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。签名:年月日注:经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
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