成都市新津县放射性建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称建设单位(公章)申请日期项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算职业卫生投资实际总投资职业卫生投资建设单位地址职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查意见文号职业病危害控制效果评价单位职业健康检查总人数男女放射工作人员数已体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的放射防护管理机构有□无□放射防护管理制度和安全操作规程有□无□个人剂量档案和健康监护档案有□无□放射事件应急处理预案有□无□申报材料:□(2份)□(2份)□(2份)□(影印件)(2份)□(复印件)(2份)□,应提供委托申报证明(2份)主管部门意见:主管部门领导(签名):(公章)年月
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