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罗本燕:卒中后抑郁的现状和治疗医脉通 2014-10-08 发表评论( 10 人参与)分享 2014 年9月 24 日, 在北京大学卒中论坛第 27 次学术会议上, 浙江省第一医院罗本燕教授做了题为《卒中后抑郁的现状和治疗》的精彩讲座。罗教授分别从卒中后抑郁( PSD ) 的流行病学、发病机制、临床表现、危害、筛查诊断与治疗等方面进行了介绍, 分享了 PS D 的研究进展和临床经验。一、定义和流行病学 PSD 的定义包括以下几个要素:(1) 显著、持久的心境或情感低落;(2) 抑郁症状持续 2 周以上;(3) 影响患者生活质量和功能恢复, 严重时出现自伤、***等后果;(4) 与脑卒中事件相关。 PSD 具有患病率高、漏诊率高、不易察觉和***风险高等特点。我国的一项前瞻性研究发现, PSD 患病率在卒中后 1 月为 39% 、3~6 个月为 53% 、 1年为 24% 。若不区分抑郁的严重程度, 而统称为卒中后抑郁状态, 则其发生率为 20%~70% , 多数报道为 40%~50% 。北京市科委科委资助的一项研究以神经内科门诊和住院卒中病人 520 例为研究对象,发现卒中后抑郁状态发生率为 % ,其中轻度占 % 、中度占 % 、重度占 % 。二、发病机制关于 PSD 的发生机制主要有两种假说: 生物学机制假说和反应性机制假说。其中前者包括卒中病灶机制、单***神经递质机制、细胞炎性因子机制和基因多态性机制;后者认为 PSD 是社会心理生物因素作用的结果,越是年轻的病人发生 PSD 的机率越大。三、临床表现 PSD 的核心症状包括心境低下和兴趣丧失。分为轻度抑郁和重度抑郁两型。轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。卒中后发生率约为 10% ~ 30% 。重度抑郁除上述症状外,还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及***等。卒中后发生率为 0~ 25% 。 PSD 不同于原发性抑郁: 常以躯体症状为主诉, 如睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等;多为轻型抑郁、心境恶劣,但仍有约 %~% 的 PSD 患者有***倾向;迟缓/ 精神运动性迟滞、淡漠更多见,患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。四、 PSD 危害卒中后抑郁的危害包括:(1) 增加死亡率;(2) 影响康复效果和机体功能恢复;(3) 影响社会功能恢复及患者生活质量;( 4 )影响认知功能;( 5 )延长平均住院时间;( 6) 增加卒中复发风险。五、筛查和诊断关于 PSD 的筛查对象,《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐: 所有卒中患者都应被视为抑郁的高风险人群, 应该用经过信效度检验的工具进行筛查; AHA 与 ASA 联合发表的《***卒中后康复管理临床实践指南》指出: 因发病率高, 卒中的所有患者都应进行情绪障碍的筛查。罗本燕教授指出, PSD 高危人群需重点筛查。高危因素包括: 高龄, 女性, 社会/ 家庭支持少,左侧额叶和基底节病变(接近额极),神经功能缺损严重以及既往有抑郁史等。关于筛查时间点, 各国指南没有明确推荐。罗本燕教授认为可参考发病高峰: 卒中后 1 个月内是 PSD 的发病高峰期; 卒中后 3-4 个月是 PSD 的患病高峰期,1 年时下降, 但卒中后1~3 年患病率仍然很高。《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐, 应在所有的治疗转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。 PSD 评定量表主要有:汉密尔顿抑郁量表( HDRS )、贝克抑郁问卷( BDI )、 Zun g 自我评定量表( ZSRDS )和老年 PSD ——美国流行病研究中心抑郁量表( CES-D-R )等。卒中后抑郁的诊断标准包括:( 1 )卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损;( 2 )抑郁临床表现, 且抑郁出现和卒中的发生有明显的关系, 通常在卒中后数天就可以出现;(3) 抑郁症状是非短暂性, 通常持续 2 周以上;(4) 抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复;(5) 除外其他原因导致的抑郁, 如***物过量、催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。图1 神经科筛查抑郁/ 焦虑的简明流程六、治疗指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪( I 类证据, A 级建议)。治疗目标:缓解症状, 争取达到临床治愈,提高生活质量,恢复社会功能,预防复发。原则: PSD 首选药物治疗;单一药物无效时联合心理治疗;重度 PSD 选用电惊厥治疗。剂量:药物从小剂量开始,选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量。疗程:首次发病者,临床痊愈后至少维持治疗 6 个月;首次复发服药 1~3 年,再复发者终生服药。图2 卒中后抑郁的治疗流程图3 卒中后抑郁的药物治疗周期抗抑郁药包括以下几大类:( 1) MAOI