2011后版病案首页及填写说明..doc

附件 1 医疗机构(组织机构代码: ) 医疗付费方式: □住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号: 姓名性别□ (年龄不足 1 周岁的) 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市) 市县籍贯省(区、市) 市民族身份证号职业婚姻□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他现住址省( 区、市) 市县电话邮编户口地址省( 区、市) 市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情主要诊断: 有临床未确定情况不明无其他诊断: 病例分型: □A 一般 B急C 疑难 D 危重临床路径病历:□ 、中毒的外部原因疾病编码病理诊断: 疾病编码病理号药物过敏□ , 过敏药物: 死亡患者尸检□ □ 5. 不详 6. 未查 Rh□ 3. 不详 4. 未查科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师责任护士进修医师实****医师编码员病案质量□ 手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//////// 离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4. 非医嘱离院 5. 死亡 9. 其他是否有出院 31 天内再住院计划□ 2. 有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用(元):总费用__ (自付金额: ) 1. 综合医疗服务类: (1 )一般医疗服务费: (2 )一般治疗操作费: (3 )护理费: (4 )其他费用: 2. 诊断类: (5 )病理诊断费: (6 )实验室诊断费: (7 )影像学诊断费: (8 )临床诊断项目费: 3. 治疗类: (9 )非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) ( 10 )手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 4. 康复类: ( 11 )康复费: 5. 中医类: ( 12 )中医治疗费: 6. 西药类: ( 13 )西药费: (抗菌药物费用: ) 7. 中药类: ( 14 )中成药费: ( 15 )中草药费: 8. 血液和血液制品类: ( 16 )血费: ( 17 )白蛋白类制品费: ( 18 )球蛋白类制品费: ( 19 )凝血因子类制品费: ( 20 )细胞因子类制品费: 9. 耗材类: ( 21 )检查用一次性医用材料费: ( 22 )治疗用一次性医用材料费: ( 23 )手术用一次性医用材料费: 10. 其他类: ( 24 )其他费: 说明: (一)医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其他社会保险 9. 其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 3 附件 2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一) 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目, 未就项目填写内容进行说明的, 仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔 2001 〕 286 号)执行。(二) 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三) 凡栏目中有“□”的, 应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。(四) 疾病编码: 指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10 编码执行。(五) 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002 卫生机构(组织)分类与代码标准填写, 代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验码 4 组成。(二)医疗付费方式分为: 1. 城镇职工基本医疗保险; 2. 城镇居民基本医疗保险; 3. 新型农村合作医疗; 4. 贫困救助; 5. 商业医疗保险; 6. 全公费; 7. 全自费; 8. 其他社会保险; 9. 其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三) 健康卡号: 在