术中复查CT对处理颅脑损伤急性脑膨出的指导意义.doc

术中复查CT对处理颅脑损伤急性脑膨出的指导意义.doc术中复查CT对处理颅脑损伤急性脑膨出的指导意义马旭东孙郑春张云鹤曹新亮(河南省郑州市第一人民医院河南郑州450004)[中图分类号]+5[文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)13-0048-02【摘要】目的探讨急性颅脑对冲伤,术中急性脑膨出时,术中复查头颅CT对处理方法的指导意义。方法对18例术中急性脑膨出病例行术中CT复查,对CT结果、处理措施及预后进行回顾性分析。结果术中复查CT能快速明确诊断并改善预后,受力侧若有颅骨骨折,则对侧的迟发性硬膜外血肿(DEDH)成为急性脑膨出主要原因。结论术中发生急性脑膨出时若条件允许应尽快复查CT明确诊断,术前受力侧骨折与否对术中判断有指导作用。【关键词】对冲伤急性脑膨出迟发性硬膜外血肿重度颅脑损伤,尤其是伴有受力侧颅骨骨折的对冲伤,术中常可出现急性脑组织膨出,一旦出现则处理非常棘手,无法正常关颅,预后极差,死亡率达50%-70%[l]o我科从2005年至2011年共治疗对冲伤术中急性脑膨出的患者23名,其中死亡病例中的5例由于条件所限术中术后未能复查CT。选取术中复查CT的18例病例,现汇报如下。1、:男性13例,女性5例,年龄最小1L70岁。致伤原因:交通事故12例,摔伤3例,高空坠落伤3例,均为减速伤。伤后至手术的时间1-4小时。:入院时均有不同程度意识障碍,8<GCS≤ll者2例,5<GCS≤8者8例,GCS≤5者8例。术前出现双侧瞳孔散大者4例,术侧瞳孔散大者12例,瞳孔未散大者3例。术前查体在头颅偏一侧额额部、顶部或枕部均可见头皮血肿或头皮裂伤,其中5例合并受力侧的外耳道出血。:此18例病例均为对冲侧出现颅内血肿,硬膜下血肿及皮层脑挫裂伤者14例,脑内血肿者4例;中线向受力侧偏移幅度在5-13mm;受力侧额顶骨骨折者13例,枕骨骨折者2例,术前CT未提示颅骨骨折者3例;术前CT受力侧未见血肿者13例,可见少量硬膜外血肿者5例,:(1)拟定手术方案均为血肿清除及标准大骨瓣去骨瓣减压术,手术床头部抬高,剪开硬膜前进行过度换气及应用甘露醇降低颅压,瓣状剪开硬脑膜时以手指垫湿纱布适当力量抵抗脑组织,清除血肿及挫伤破碎脑组织,在各个方向冲洗硬膜下残余血肿,为缩短关颅时间采用免缝人工硬膜贴敷。而急性脑膨出在不同时间段发生,最早者发生在剪开硬脑膜后5-10分钟,此时硬膜下血肿及脑挫裂伤尚未完全清除,此类型病例3例;,处于硬脑膜复位过程中;发生在头皮接近或已经缝合完毕者3例,通过骨窗压力快速增高而发现。(2)术中见脑组织快速膨隆,立即采取暂停颅内操作,但需对活动性出血止血,快速关颅,头皮夹暂时保留,以10号线头皮全层缝合,非严密缝合,针距2cm,加厚无菌敷料常压包扎。对于头皮已经缝合完毕而骨窗压力较缝合头皮前明显增高者直接包扎并作复查CT准备,在麻醉师的呼吸循环支持配合下离开手术室复查CT。并在此时观察瞳孔变化,对侧瞳孔较术前扩大者12例,无明显变化者6例。(3)复查头颅CT结果:在全部18例病人中,在受力侧骨折线附近出现迟发性硬膜外血肿者11例,%;对侧出现脑内血肿者2例,%;出现硬膜下血肿者2例,