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海军军医大学研究生复试体格检查表姓名性别出生年月一寸报名照片身份证号联系电话本人通信地址所在单位名称既往病史眼科裸眼视力右签字:矫正视力右度数签字:医师意见:签字:左左度数色觉:正常1色弱2单色能辩3单色不能辩4签字:其他五官科听力右米左米签字:耳疾:正常1其他2医师意见:签字:嗅觉:正常1迟钝2消失3签字:口吃:正常1其他2颜面部:正常1其他2其他内科心率次/分血压/Kpa签字:医师意见:签字:发育及营养状况:良好1一般2差3心血管:正常1其他2神经及精神:正常1其他2肝:正常1其他2肺及呼吸道:正常1其他2脾:未及1其他2其他外科身长厘米体重千克签字:医师意见:签字:皮肤:正常1其他2四肢:正常1其他2淋巴:正常1其他2关节:正常1其他2脊柱:正常1其他2甲状腺:正常1其他2其他化验检查血常规:正常1其他2尿常规:正常1其他2肝功能(ALT):正常1其他2胸部X片心肺正常1异常2其他医师签字:心电图医师签字:体格检查结果结论:主检医师签字:体检医院盖章:年月日年月日备注注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
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