表1 脊髓灰质炎疫苗强化免疫和查漏补种免疫活动应种儿童登..doc

表 1 脊髓灰质炎疫苗强化免疫和查漏补种免疫活动应种儿童登记与服苗记录县乡(街) 村(居委会) 第页共页本村总人口数应种儿童年龄范围: 2008 年1月1 日后出生至现场接种期间满 2 月龄儿童登记时间: 年月日登记员: 接种员: 编号家长姓名家长签名儿童姓名性别出生日期(年/月/日) 地址流动儿童服苗史服苗日期(年/月/ 日) 是否有无第一轮第二轮 1////// 2////// 3////// 4////// 5////// 6////// 7////// 8////// 9////// 0////// 1////// 2////// 3////// 4////// 5////// 6////// 7////// 8////// 9////// 0////// 注意:1、每轮接种当天, 都应将发现的摸底漏登和近期补登记的儿童到此表中, 并予接种疫苗。 2、“儿童服苗史”指本次强化免疫前应种儿童服脊髓灰质炎疫苗情况,以卡、证记录为准。 3、家长如不愿意填写儿童姓名, 可用符号或其它代码填写。家长签名或按手印, 履行接种告知程序。 4、流动人口儿童定义: 农村以县(市) 为界, 城市以市辖区为界, 凡应接种儿童户口所在地不属于接种单位所在县(市) 、市辖区范围以内的儿童均为流动人口儿童。表 2-1 安徽省脊灰疫苗强化免疫和查漏补种活动摸底与接种情况汇总表(第一轮县、乡镇各级通用) 县(市、区) 乡(镇、街道) 填表人: 填表日期: 年月日强化免疫前“0 剂次”儿童数(本地/ 流动儿童) : <1 岁: /1 岁以上: / 接种单位人员从附表 1 统计数据填写于本表,乡以上逐级汇总上报至市级疾病预防控制中心。表 2-2 安徽省脊灰疫苗强化免疫和查漏补种活动摸底与接种情况汇总表(第二轮县、乡镇各级通用) 县(市、区) 乡(镇、街道) 填表人: 填表日期: 年月日强化免疫前“0 剂次”儿童数(本地/ 流动儿童) : <1 岁: /1 岁以上: / 接种单位人员从附表 1 统计数据填写于本表,乡以上逐级汇总上报至市级疾病预防控制中心。儿童出生年份本次强化免疫应种儿童数本次强化免疫实种儿童本地儿童流动儿童合计本地儿童流动儿童合计 201 1 2010 2009 2008 合计儿童出生年份本次强化免疫应种儿童数本次强化免疫实种儿童本地儿童流动儿童合计本地儿童流动儿童合计 201 1 20 10 2009 2008 合计内部资料注意保存表 3-1 脊髓灰质炎疫苗强化免疫和查漏补种免疫活动应种和实种儿童统计(第轮) (常住儿童用) 安徽省市县(市、区) 乡(镇) 填表人: 日期年月日国标码单位名称应种儿童数实种儿童数强化免疫前“0剂次”儿童数 20 11年 20 10年 20 09年 20 08年合计 20 11年 20 10年 20 09年 20 08年小计 20 11年 20 10年合计说明: 1、本表省、市、县通用, 由表 2 汇总; 2、第二轮应种儿童总数应高于第一轮; 3、上报存档各一份; 4、强化免疫实施数据应以有国标码的县区为单位报告,县区名称及国标码应与常规免疫报告系统中的县区单位名称及国标码一致。内部资料注意保存表 3-2 脊髓灰质炎疫苗强化免疫和查漏补种免疫活动应种和实种儿童统计(第轮) (流动儿童用) 安徽省市县(市、区) 乡(镇) 填表人: