多发性骨髓瘤肾损害诊断流程张翠翠课件.ppt

多发性骨髓瘤肾损伤的诊疗漯河市中心医院肾内科张翠翠多发性骨髓瘤肾损伤概述临床表现病理表现治疗展望概述肾损伤是多发性骨髓瘤(MM)的常见并发症,发生率约20%-50%约10%的MM患者合并透析依赖性急性肾损伤与浆细胞克隆产生大量游离轻链(FLC)相关。骨髓瘤管型肾病(MCN)是MM肾损伤最常见的病理诊断,其次是轻链沉积疾病和轻链淀粉样变性。临床表现蛋白尿最常见,可表现为AKI或CKD,部分患者以肾损伤为首发表现。管型肾病是AKI最常见的病因,肾病综合征少见。IgG型、IgA型MM的肾损害多以肾小管病变、肾衰竭为主要表现;轻链型、IgD型MM的肾损害发生率显著升高,除呈现肾小管病变外,肾小球病变发生率高。多数MM以管型肾病为主,无需常规肾穿刺,但以肾小球损害为主,伴白蛋白尿>1g/24h的患者可考虑进行。病理表现FLC大量增加时,尿液中可见FLC(BenceJones蛋白),可沉积在远端肾小管内,与T-H糖蛋白或尿调蛋白结合形成结晶,在光镜下表现为嗜酸粒细胞管型,即骨髓瘤肾病(MCN)。MCN患者因肾小球基底膜完整,可出现蛋白尿,但无白蛋白尿。FLC也可沉积在肾小球基底膜和系膜,损害滤过屏障。轻链淀粉样变性(AL)和轻链沉积病(LCDD),因肾小球滤过屏障受损,可出现白蛋白尿。AL通常表现为肾病综合征,一般无肾功能障碍,而LCDD表现为肾功能不全,镜下血尿和白蛋白尿。(A)MCN中嗜酸粒细胞管型(HE染色);(B)抗λ抗体在肾小管和肾小球基底膜沉积(免疫荧光检查);(C)系膜和小动脉见AL纤丝结构(刚果红染色)MM肾脏病理改变根据受累组织的不同,FLC在MM中可引起不同类型的肾损伤。出现蛋白尿以及蛋白尿的类型(BenceJones蛋白尿或白蛋白尿)仍然是明确MM肾损伤类型的重要基石(图2)。图2FLC诱发肾病的机制和临床表现。:免疫固定电泳;SPE:血清蛋白电泳;BJ:BenceJonesMM肾损伤的治疗MM长期有效缓解是治疗MM肾损伤的基础。蛋白酶体抑制剂硼替佐米是MM治疗的里程碑,该药能克服部分细胞遗传学异常相关的不良预后影响,在肾功能不全乃至透析患者中可安全使用。硼替佐米治疗方案的疗效远优于各种传统化疗方案,已是各类MM诊疗指南的一线用药。