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人类辅助生殖技术医疗机构基本情况表生殖中心成立时间:生殖中心管理部门:负责人:电话:开展技术项目□试运行/□正式运行AIH有限期限:□试运行/□正式运行IVF-ICSI有效期限:□试运行/□正式运行AID□试运行/□正式运行PGD专用场地面积(平方米):执业地址:邮编:电话:负责人情况姓名出生年月职称、职务从事专业及年限执业资格专/兼职联系电话中心总负责人临床负责人实验室负责人其他人员姓名出生年月职称、职务从事专业及年限执业资格专/兼职专业培训时间、地点**********实验室设备情况设备名称设备型号数量使用时间生产厂家**********单位负责人(签章):单位公章:填报人(签名)::联系电话:填报时间:
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