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批准文号字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)主要负责人(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注:新增诊疗科目者需填写附表(新增诊疗科目基本情况表)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字:年月日医疗机构地址:邮编:联系人:电话:上级主管部门签署意见年月日(章)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号:签字:年月日审查(调查、核实)人员意见签字:年月日核准变更登记事项登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字:年月日备注附表:新增诊疗科目基本情况表增加科室健康体检科项目类别姓名性别出生年月学历执业医师类别职称科室人员医疗刘存院男 - 主管护师刘晓英女大专- 护师宋艳蕊女大专- 主管护师现有设备序号设备名称数量生产厂家备注 1 全自动生化分析仪 1 日本日立 2 多普勒彩超 1 美国GE 3 CR数字化影像系统 1 日本柯达 4 全自动血液分析仪 1 日本日立房屋面积门诊-住院-床位-主要诊疗业务开展情况内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、医学影像科、医学检验科、功能科备注