您好!我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次家庭健康询问.doc

附件2“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计表号:国卫调1表调查对象身份的资料,任何单位和个人不得对外制表机关:卫生部提供、泄露,不得用于统计以外的目的建批准机关:国家统计局《中华人民共和国统计法》(第三章第二十五条)批准文号:家庭健康询问调查表家庭地址:县(市/区)乡镇(街道)村(居委会) (详细地址)县(市或区)行政区划代码□□□□□□乡镇(街道)编码口村(居委会)编码□住户编码□□户主姓名: 联系电话:调查开始时间:2013年月调查完成时间:2013年月核实日期:2013年月日日分分时时调查员(签名): 调查指导员(签名):调查员入户致词尊敬的居民:您好!我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次家庭健康询问调查由国家卫生部统一组织实施,国家统计局依法批准执行,主要目的是了解我国居民的健康状况和就医情况,为国家卫生政策的制定提供重要信息与依据,调查内容仅用于统计和分析研究,我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求,对您及家人的调查信息予以严格保密。希望您能如实回答下面的问题,非常感谢您的支持与配合!(户口本上的人口)?2其中,半年内有儿口人在家里居住?3近半年内住在您家里,但户口不在您家的人曰数?(包括亲友、保姆等)4本户调查人口数(第2和第3两问|可答之和)(非调查询问项,由调查员据实判断填写)被调查成员编码(01为户主,其他按调查顺序):(01填写户主的姓名)6该成员与户主的关系:⑴户主本人(2)配偶 (3)子女 ⑷女婿/儿媳(5)父母 ⑹岳父母/公婆⑺祖父母 ⑻孙子女⑼兄弟/姐妹(10)家政服务人员(11)其他7下列调杏问题由谁|门1答(调查员判断):⑴自己回答⑵他人代答8户口登记地:⑴本县/市/区⑵本省外县/市/区⑶外省 ⑷户口待定9户曰性质:⑴农业⑵非农业10性别:⑴男⑵女被调杏成员编码01020304050611民族: ⑴汉族⑵壮族 (3)回族 (4)维族⑸蒙族⑹藏族⑺其他12出生廿期:年份(填写4位数,如1998)13月份14您参加的最主要的医疗保险是什么?⑴城镇职工医疗险 ⑵公费医疗⑶城镇居民医疗险 ⑷新型农村合作医疗⑸城乡居民合作医疗 ⑹未参加上述5种医疗保险15您是否购买了商业医疗保险? ⑴是⑵否16您是否为政府的医疗救助对象? ⑴是⑵否 ⑶不知道以下问题由15岁及以上人口(1998年6月15日以前出生)回答,其他人跳问表217婚姻状况: ⑴未婚⑵已婚(3)丧偶⑷离婚 (5)未说明的婚姻状况18文化程度: ⑴没上过学 ⑵小学 (3)初中⑷高中 (5)技工学校 (6)中专/中技⑺大专 ⑻本科及以上19就业状况:⑴在业(包括灵活就业)(2)离退休⑶在校学生⑷失业⑸无业20职业类型(询问在业和离退休人员):⑴机关、企事业单位负责人⑵专业技术人员⑶办事人员和有关人员 ⑷商业/服务业人员⑸农林牧鱼水利业生产人员⑹生产运输设备操作人员(7)军人 ⑻其它被调杏成员编码0**********:⑴四处走动,无任何困难 ⑵行动有些不便⑶不能下床活动22今天您日我照顾(盥洗、穿衣上厕所等)方面:⑴无任何问题 ⑵有些问题⑶无法自己盥洗或穿衣服23今天您从事平常活动(工作、读书或做家务)方面:⑴从事日常活动无任何问题 ⑵有些问题⑶无法从事日常活动24今天您身体疼痛或不舒服方面:⑴无任何疼痛或不舒服 ⑵自觉有中度疼痛或不舒服⑶自觉极度疼痛或不舒服25今天您在焦虑或抑郁方面:⑴不觉得焦虑或抑郁 ⑵自觉中度焦虑或抑郁(3)自觉极度焦虑或抑郁26请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值1+—-1—H-H―H—-H―H—-H―H—-10 10 20 30 40 50 60 70 80 90100最差健康状况 最好健康状况被调杏成员编码0**********? ⑴吸烟(累计吸烟达到100支)⑵已戒烟⑶没吸过(跳问32)28您开始吸烟的年龄(岁)?(记不清填999)29近30天内,您是否至少吸过一支烟?⑴是 ⑵否(跳问32)30您当前的吸烟频率有多大?(1)每天吸 ⑵非每天/偶尔吸(跳问32)31近一周内,您平均每天吸多少支烟(支)?32近一年内,您喝过酒吗? ⑴是 ⑵否(近问35)33您的饮酒频率有多大?⑴每周至少3次 (2诲周1-2次 ⑶每周不到1次34您平均每次饮酒的量相当于多少饮酒单位(标准饮酒单位)?(由调查员换算)(1两40度及以上白酒二2; ;1斤葡萄酒二5;1瓶啤酒=2;1听啤酒二1;)35近半年内,您平均每周体育锻炼几次?(从不锻炼,填0,眺问38)36您平均每次锻炼的强度是多大(自我身体的