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河南大学民生学院学生出国(境)审批表.doc

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河南大学民生学院学生出国(境)审批表姓名性别出生日期年月日照片(电子版)学号学院政治面貌在读学历/年级本科/20xx级专业经费来源留基委/学校/学院/自费等联系方式本人联系电话本人电子邮箱紧急联系人1姓名:与本人关系:电话:紧急联系人2姓名:与本人关系:电话:申请交流国家/地区申请交流院校/机构项目起始日期x年x月x日—x年x月x日,共x天项目类别£留基委项目;£学期交换生(含自费研修生)项目;£联合培养;£专业实****163;短期研修;£学术会议;£竞赛;£其它_____本人申请本人已满18岁;自愿申请参加本项目,并已了解项目内容;本人申请已征得家长同意,家庭具有经济支付能力,能够负担本人参加项目所需的相关费用;本人将严格遵守学校派出计划、派出纪律、接收地法律法规、接收学校/机构规章制度;本人承诺以上所填信息真实有效。申请人签名(手签):年月日辅导员意见负责人:(盖章)年月日所在学院意见负责人:(盖章)年月日教务处意见负责人:(盖章)年月日招生就业处备案意见负责人:(盖章)年月日备注此表需单页打印,机打填写且不得涂改,不得修改格式。

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