段小琴盆腔炎.doc

榜罗镇中心卫生院姓名段小琴病历续页纸住院号0476:..住院病例姓名:段小琴职业:农民年龄:32岁住址:榜罗镇四新村性别:女入院日期:2011年8月21日民族:汉族记录日期:2011年8月22日籍贯:甘肃通渭病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:基本可靠主诉:下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余,加重伴白带量多10天。现病史:患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛,每当劳累加重时上述症状加重,无放射至双下肢疼痛,每当症状加重时白带量增多,伴头晕,乏力,食欲减退等症状,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,在县医院诊断为盆腔炎,当时在县医院给予治疗(具体用药不详),症状好转后停服药物,于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐,无头痛、头晕、乏力等症状,白带量增多,无腹泻、无尿频、尿痛等症状。其家属为求进一步诊治而来我院就诊,经门诊检查后以“盆腔炎”收入我院住院治疗,患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。既往史:既往身体健康,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。月经史:14岁初潮、周期28-30天,经期3-5天、月经量中等,色红,无血块,无痛经史。婚育史:适龄结婚,生育1男1女,夫妻关系和睦,丈夫及子女均体健。家族史:否认家族性遗传病史。体格检查体温:℃脉搏:80次/分呼吸:19次/分血压:120/65mmHg发育正常,营养良好,表情自如,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心率:80次/分、心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹压痛明显,下腹部压痛明显,肛门及***未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,四肢正常,各关节无红肿,活动自如,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肌张力正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。辅助检查: B超提示:双侧附件炎。入院诊断:.盆腔炎合并阑尾炎记录者:病程记录2011年8月21日患者段小琴、女、32岁、系通渭榜罗镇四新村农民、主因下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余,加重伴白带量多10天入院。患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛,每当劳累加重时上述症状加重,无放射至双下肢疼痛,每当症状加重时白带量增多,伴头晕,乏力,食欲减退等症状,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,在县医院诊断为盆腔炎,当