南充高坪区城镇基本医疗保险门诊特殊疾病.doc

附件1南充市高坪区城镇基本医疗保险门诊特殊疾病审批表姓名性别年龄人员类别在职();退休();居民();参保单位身份证号码联系电话病情简况及治疗意见(附住院病历):定岗医师签字: 科主任签字: 年月日申请特殊疾病名称(请按本表背面选择一种疾病)专家组鉴定意见参保单位意见: (签章) 年月日经办人:电话:医院医保办意见:(签章) 年月日经办人:电话:区医疗保险管理局意见:(签章) 年月日经办人:审核人:审批人:注:1、请按要求填写此表;申请时,请将此表、住院病历、诊断报告报送区医疗保险管理局;2、每年组织一次鉴定,请按通知参加体检;3、专家鉴定合格、公示后,电话通知单位或本人。医疗监督股:3338148特殊门诊15种疾病:1、糖尿病并发心、脑、肾合并症2、脑血管意外后遗症(存在轻度、中度运动障碍、智能障碍,生活可以自理)3、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)4、高血压Ⅱ期以上并发心、脑、肾损害5、甲亢病伴心脏损害(新功能Ⅰ到Ⅲ级。碘[131Ⅰ]化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”)6、银屑病(轻度)7、帕金森氏综合征(生活可以自理者)8、癫痫9、哮喘10、慢性肝炎活动期(轻度、中度肝功能损害)11、重症肌无力(Ⅰ-Ⅱ型)12、恶性肿瘤(“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗)13、阿尔茨海默病14、肾病综合征15、肝硬化代偿期特殊疾病跟踪服务33种疾病:1、恶性肿瘤(放疗、化疗)2、恶性肿瘤(药物灌注)3、慢性肾功能衰竭(门诊血液透析)4、器官移植(术后服药)5、血友病6、精神分裂症7、抑郁症(重度,住院治疗后需门诊长期服药人员)8、甲亢病伴心脏损害9、恶性肿瘤(内分泌治疗(乳腺癌))10、恶性肿瘤(内分泌失调(前列腺癌))11、恶性肿瘤(晚期药物镇痛治疗)12、恶性肿瘤(未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗)13、食道癌(术后食道狭窄)14、白血病、再生障碍性贫血15、骨髓增生异常综合征16、地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)17、肝硬化失代偿(B超提示:脾大、门脉高压