基本医疗保险知识问答..doc

基本医疗保险知识问答甘肃法律服务网作者: 2007-5-15 20:53:55 第538 位浏览者 1、基本医疗保险正在走进我们的生活, 您知道它是怎么回事吗? 基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定,它是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。 2 、什么是基本医疗保险费? 基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。 3 、什么是医保统筹基金? 医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分,统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例(国务院《决定》规定为 70% 左右) 划入, 由参保人共同拥有, 调剂使用, 体现基本医疗保险的共济性。 4 、什么是医保个人帐户? 医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分( 30% 左右)划入这一帐户,只能用于支付参保人本人的医疗费用,不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。具体到每个地区,各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。 5 、什么是社会保障卡? 社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份, 记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡,可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。 6 、什么是起付标准? 起付标准是指在一个医疗年度内对住院和门诊规定病种的医疗费用,先由个人帐户或个人负担一部分的额度。 7 、什么是最高支付限额? 最高支付限额是指在一个医疗年度内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的 4 倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。 8 、什么是定点医疗机构? 定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 9 、什么是定点零售药店? 定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务,并承担相应责任的零售药店。 10 、什么是基本医疗保险“三大目录”? 基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品,而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中,通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法,而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中, 通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中,通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的,随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。 11 、什么是门诊规定病种? 门诊规定病种是指由政府确定,需长期门诊治疗, 其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有 28 种: 1 、恶性肿瘤的治疗; 2 、尿毒症患者的透析治疗; 3 、器官移植患者的抗排异治疗; 4、系统性红斑狼疮; 5、精神病; 6、糖尿病; 7 、高血压; 8 、肺心病; 9 、冠心病; 10 、脑出血、脑梗塞、脑栓塞; 11 、慢性病毒性肝炎; 12 、肝硬化; 13 、再生障碍性贫血; 14 、癫痫; 15 、风湿性疾病( 风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎); 16 、股骨头坏死病; 17 、心力衰竭; 18 、结核病; 19 、帕金森氏病及综合症; 20 、舞蹈病; 21 、间质性肺疾病; 22 、慢性支气管炎; 23 、甲状腺功能亢进症; 24 、痛风; 25 、骨关节炎; 26 、脑萎缩; 27 、多发性硬化症; 28 、慢性肾功能不全。 12 、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额? 制定统筹基金的起付标准和最高支