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徐州基本医疗保险异地就医申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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徐州市基本医疗保险异地就医申请表姓名性别身份证号码异地就医城市联系电话职业状态□在职□退休参加险种□职工医保□居民医保□六级以上残疾军人异地原因□退休异地安置□异地工作□异地学****其他异地定点医疗机构选择医院名称:(盖章)医院级别:医院名称:(盖章)医院级别:医院名称:(盖章)医院级别:异地医疗保险经办机构意见以上医院为我市(县)医疗保险定点医疗机构。(盖章)年月日徐州市医保中心意见经办人员:(盖章)年月日注意事项:此表一式两份,参保人员和市医保经办机构各一份;选择的异地就医定点医疗机构、异地医疗保险经办机构盖章后有效;异地安置的退休人员以及在外地工作、学****居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。办理时提交以下资料:⑴长期驻外工作、学****人员需提供由参保单位和外地工作、学****单位出具的证明材料(单位加盖公章)⑵异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一(原件及复印件)申请人异地户口本;②申请人异地暂住证(居住证);申请人异地房产证;④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。注:未办理退休手续的,需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。参保人员未有门诊慢性病、门诊特定项目待遇的,需同时提供本人身份证原件及复印件、徐州市邮政储蓄本复印件。

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