妇产科护理个案.doc

上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实****医院上海市国际与平妇幼保健院科室产科个案名称GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业 护理病史记录 Ⅰ护理评估单一般资料姓名:张健性别:女年龄:42病室:9病区床号:36住院号:257019民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚职业:职员文化程度:本科☑职工医保个体医保自费其她入院日期时间:2016、04、1809:25通知医生时间:2016、04、1812:08入院诊断记录:G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇时间:2016、04、18入院方式:☑步行扶轮椅平车从何处入院:急诊☑门诊转入其她二、护理病史主诉:孕38+2周,入院待产。现病史:G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:2015、07、23,EDC:2016、04、30,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。1、12日OGTT升高:5、14-11、23-6、86mmol/L,糖化血红蛋白:5、0%,糖化白蛋白:13、0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖5、1mmol/L,餐后2h血糖4、8mmol/L。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04、14B超:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327mm,脐动脉A/B:2、20,股骨长:70mm,胎盘:后壁,厚:37mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04、18日孕38+2周,孕妇无腹痛腹胀,无***流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。既往史:健康状况一般,BMI>24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史,无其她手术外伤史。否认输血史婚育史:22岁结婚,1-0-1-0,1999、4、29足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。月经史:14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否个人史:无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。家族史:无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿:☑正常义齿缺损口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑增加量进食:☑正常较前开始时间:减少量营养状况:身高未测m体重78、6kg发育:☑体胖消瘦☑普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好:咸甜酸辣☑无排泄情况:大便:☑正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便:☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其她:大量出汗肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位:☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识态度:☑正确对待很重视忽视其她