上海心脏移植技术专业诊疗科目登记申请书.doc

上海心脏移植技术专业诊疗科目登记申请书.doc附件4项目编号:关节镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:主管部门:卢请日期:内蒙古自治区医师协会制填写说明一、 医疗机构在填写申请书前,应仔细阅读国家卫生计生委印发的《关节镜诊疗诊疗技术管理规范》(2013年版);二、 开展三级以上关节镜诊疗技术的医疗机构填报木申请书;三、 表格中所填人员须为取得执业资格,注册在本单位或正式聘用的人员;四、 木申请书应附如下资料:医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件(加盖公章);医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件;近五年(2009年一一2013年12月31日)开展关节镜诊疗诊疗技术临床应用详细情况(加盖公章);关节镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度(包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等);与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章);五、 本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求,资料不完备的申请书将予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格;六、 本申请书一式3份(至少有1份原件),用A4纸打印,并于左侧装订成册,同时报电子文件至******@。、医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构等级 级 等医疗机构性质口综合医院□专科医院□其它编制床位 张医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话(手机)项目负责人联系电话(手机)地址邮政编码电子邮箱传真二、相关专业科室设置情况申请项目四级关节镜诊疗技术口关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术 □关节镜下半月板缝合修复术口关节镜下软骨移植修复术 口关节镜下膝关节交叉韧带翻修术口关节镜下半月板重建术 口关节镜下肩关节不稳修复、重建术口关节镜下肩袖损伤修复、重建术 □关节镜下瓠关节手术口关节镜下肘关节手术 口关节镜下腕关节手术口肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术 口肩关节镜下盂唇撕裂伤修复术口肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术口踝关节镜下关节融合术口踝关节镜下踝关节韧带重建术 口踝关节镜下骨软骨移植术口膝关节镜下骸股关节不稳重建术三级关节镜诊疗技术口肩关节镜下游离体摘除术 口肩关节镜下滑膜切除术口肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术 口肩关节镜下关节囊松解术口肩关节镜下骨关节炎清理术 口肩关节镜下关节感染清理术口膝关节镜下游离体摘除术 口膝关节镜下骸股关节紊乱松解术口膝关节镜下滑膜切除术 口膝关节镜下关节感染清理术口膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术 口膝关节镜下骨关节炎清理术口膝关节镜下关节僵硬松解术 口踝关节锐下滑膜切除术口踝关节镜下游离体摘除术 口踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术口踝关节镜下关节感染清理术其他:申请科室科室名称独立科室建制口是□否开设床位 张近5年累计完成内镜诊疗操作 例己开展关节镜诊疗工作 年每年收治关节疾病患者 例设有关节相关疾病专业组口是□否具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室口是□否近5年开展情况年出院人次关节镜诊疗手术数三级以上关节镜诊疗手术数2009年2010年2011年2012年2013年关节镜工作室术前准备室有口无口术后观察室有口无口内镜诊疗室有口无口符合无菌操作条件是口否口内镜消毒灭菌设施有口无