住院病历范本.docx

双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华,女,73岁,农民,住院号136751;于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。1、病史要点:患者老年女性,病程短,起病急;10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力,否认呕吐,否认口眼歪斜。为求诊治,遂来我院急诊就诊,在行头颅CT检查示:未见明显异常。为进一步诊治,急诊以"左侧肢体乏力待诊:脑梗死?"收入我科住院治疗。患者有10余年高血压病史,血压最高220/?mmHg,平时服用吲达帕***片1片/日,辛伐他汀,三七疏通片(具体不详)控制病情,血压控制不详。有5年慢性胃炎病史,平素经常感上腹部疼痛不适,伴嗳气、泛酸。2、四诊情况:神志清楚,精神稍差,表情正常,面色晦暗,形体中等,平卧体位,查体合作,言语清晰,口角不偏,无异常气味,呼吸平稳,深浅适中,舌质暗红,苔薄白,脉弦涩。3、查体:T:℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。神志欠清楚,急性病容,颈软,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未扪及,双下肢无水肿。专科检查:神志清楚,查体合作,,对光反射灵敏,双耳听力正常,伸舌不偏,右上肢腱反射(+),左上肢腱反射(+),左下肢腱反射(+),右下肢腱反射(+),右侧肢体肌力及肌张力正常,左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常,病理征未引出。左侧肢体感觉减退。4、辅助检查:随即指尖血糖:。心电图示:窦性心律,电轴不偏。入院前急诊科(2016年1月6日)头颅CT示:未见明显异常。初步诊断及诊断依据:中医诊断:中风,中经络(气虚血瘀证)辨病辨证依据:老年女性,起病急,病程短,以左侧肢体乏力为主诉,舌质暗红,苔薄白,脉弦涩。中医辨病属"中风,中经络"范畴,辨证为气虚血瘀证。其病机为患者年老肝肾亏虚,气血亏虚,气虚血行不畅故瘀血内生,血虚而生风,阻痹经络发为本病。舌质暗红,苔薄白,脉弦涩均为气虚血瘀之象。西医诊断及诊断依据:1、左侧肢体乏力待诊:脑梗死?诊断依据:1)患者老年女性,病程短,起病急;左侧肢体乏力10余小时,查体:右上肢腱反射(+),左上肢腱反射(+),左下肢腱反射(+),右下肢腱反射(+),左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常,病理征未引出,左侧肢体感觉减退。入院前急诊科(2016年1月6日)头颅CT示:未见明显异常。2、高血压病3级极高危。依据:患者有10余年高血压病史,血压最高220/?mmHg,平时服用吲达帕***片1片/日,辛伐他汀,三七疏通片(具体不详)控制病情,血压控制不详。故诊断。3、慢性胃炎活动期。依据:有5年慢性胃炎病史,平素经常感上腹部疼痛不适,伴嗳气、泛酸。中医鉴别诊断:中风需与眩晕相鉴别,两病均可见行走不稳表现,但眩晕头晕症状突出,头颅CT未见明显改变。中风患者可见缺血性脑梗塞灶。该患者头颅CT可鉴别。西医鉴别诊断:脑出血需与脑梗死鉴别,两者均可以肢体功能障碍为主要表现,但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶,或无异常影像,随着疾病发展出现低密度影。而脑出血头颅CT为高密度灶,该患者头颅CT见高密度出血灶,故可鉴别。入院前急诊科(201