卫生许可证申请书(延续样表).doc

中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书Noy-04申 请 单 位:XXX公司(公章)申 请 日 期:2014年3月5日卫生许可证申请书填写说明本书由申请者填写后交福建省卫生计生委行政服务中心。本书内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。申请书一式三份。所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。每份资料单独编写页码,并用标签区分,装订成册。申请单位XXX公司经济性质有限责任公司单位负责人XXX法人及法人代表XXX单位地址福州市闽侯县经济技术开发区1号A栋电话及邮编8,350001职工人数150人应体检人数42人固定资产(万元)400使用面积4320m2竣工验收认可证书号无原卫生许可证号闽卫消证字〔2014〕XX号申请许可项目卫生用品(抗抑菌制剂)(液体)(延续)申报材料及保密要求编号材料名称页数1工商营业执照复印件12生产场地使用证明63生产厂区平面图、生产车间布局平面图44生产工艺流程图15生产和检验设备清单26质量保证体系文件407拟生产产品目录18产品目录和市售产品标签说明书29自检项目清单310生产环境和生产用水检测报告511检验员资格证明材料412人员健康培训证明材料213消毒产品生产企业卫生许可证原件114卫生监督意见1卫生设施:风幕机灭蝇灯空气净化过滤系统更衣室洗手消毒池工器具消毒室主管部门意见(公章)年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目(公章)年月日发证日期及编号年月日编号有效期限:年月日至年月日备注: