探讨顽固性腹水诊治“路线图”.doc

探讨顽固性腹水诊治“路线图”.doc探讨顽固性腹水诊治"路线图"失代偿期肝硬化患者的死亡风险较一般人群高9・7倍,腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一。对利尿剂治疗有应答反应的肝硬化腹水患者其5年生存率超过40%-然而,15%~20%患者对大剂量利尿剂仍无应答反应,被认为是顽固性腹水(RA),肝硬化RA患者1年病死率高达60%以上。自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化RA的常见原因。长期以来,关于肝硬化RA及SBP的诊断与治疗,国内多数医生参考欧洲肝病学会(EASL)、国际腹水俱乐部(ICA)及美国肝病学会(AASLD)的肝硬化及其相关并发症诊治指南。针对中国肝硬化腹水患者的临床特点、临床医生的诊治经验及相关临床证据,中华医学会肝病学分会首次颁布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》(以下简称''中国指南”),本文重点阐述''中国指南"中肝硬化RA及SBP诊治推荐意见的证据,探讨适合我国临床实践的肝硬化RA诊治''路线图"。肝硬化顽固性腹水的新定义ICA(1996)、EASL(2010)及AASLD(2012)推荐的肝硬化RA诊断标准主要包括大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d联合咲塞米160mg/d)和限钠饮食(<90mmol/d,相当于5g/dNaCI)治疗至少1周无应答反应或出现利尿剂相关的严重并发症,如肝性脑病、严重电解质紊乱及急慢性肾损伤。但仅以对利尿剂的治疗反应作为肝硬化RA的定义一直存在争论,而且大剂量利尿药物对肝硬化肾损伤的潜在风险、电解质紊乱明显增加。近来临床研究也证明,大剂量咲塞米应用可导致明显的利尿剂抵抗,影响其他利尿剂(如托伐普坦)的效果。早期临床研究显示,在肾功能正常的肝硬化腹水患者中,80%患者螺内酯剂量150mg/d、咲塞米剂量80mg/d,具有明显的利尿效果。因此,2017年''中国指南"肝硬化RA新诊断标准为:(1)利尿剂(螺内酯160mg/d联合咲塞米80mg/d)至少1周或大量放腹水(LVP)(4000~6000ml・d-l・次-1)2周无治疗应答反应;(2)因利尿药物相关并发症而限制利尿药物剂量递增。迄今,临床如何界定短暂与持续性肝硬化RA仍不清楚。肝硬化RA治疗''路线图"与EASL、AASLD推荐螺内酯和咲塞米最大应用剂量相比,按照''中国指南"肝硬化RA的新诊断标准,临床中此类患者的比例可能稍有增加。随着肝硬化腹水临床管理新理念、新治疗方法的应用,仍然可以使大部分患者达到治疗目标,即腹水消失或基本控制。合理限盐与补钠约40%肝硬化腹水患者存在低钠血症,RA患者低钠血症更常见,其发生机制仍未阐明,可能与水钠代谢异常密切相关。补钠和限盐一直是临床治疗肝硬化腹水争论的问题。限盐是指饮食中钠摄入量不超过90mmol/d,虽然有利于消退腹水,且10%~20%初发型腹水患者可明显改善,减少腹水复发风险。但是,长期限盐会导致患者食欲下降及低钠血症,容易加重患者的营养失调。另一方面,血浆低钠时反馈性引起肾素-血管紧张素-醛固***系统(RAAS)活性增强,限盐越严格,RAAS活性越强,导致尿钠排泄越少,腹水难控制,形成难以纠正的恶性循环。早期临床研究也发现,影响螺内酯和咲塞米利尿效果的主要因素是患者高血清肾素、醛固***水平。因此,''中国指南"强调肝硬化RA患者需要合理限盐。收缩血管的活性药物肝硬化患者内脏及外周血管扩张、过度激活RAAS及血管加压素水平显著增