昆明企业职工工伤保险待遇支付审核表表二.doc

昆明市企业职工工伤保险待遇支付审核表(表二)单位名称及社保编码: 个人社保编码:姓名身份证号缴费工资(元)伤\残\亡伤(亡)时间伤残等级鉴定时间医院名称门诊天数门诊起止时间住院天数住院起止时间统筹地区上年度职工月平均工资社保机构支付项目一、一次性支付(元)项目单位填报金额社保扣减金额社保审核金额项目单位填报金额社保扣减金额社保审核金额1床位费182护理费19医疗费小计(1项至16项)3西药费20伙食补助4中成药费21伤残辅助器具费5中草药费22劳动能力鉴定费6诊查费23一次性伤残补助金标准7检查费24丧葬补助金8治疗费25一次性工亡补助金9放射费26丧葬补助金10手术费27合计11化验费二、按月支付(元)12输血费项目比例(%)月支付总支付13输氧费单位填报金额社保审核金额单位填报金额社保审核金额14其他24伤残津贴1525生活护理费1626供养亲属抚恤金1727合计总计(元)(单位填)(社保机构填)社保机构支付金额合计(大写) 拾万万仟佰拾元角分单位地址:社保机构审核意见(盖章)单位电话:。。。开户银行:帐号:行号:经办人:单位(盖章)审批人:复核人:审核人:填表时间: 年月日注:此表由企业填写,社保机构审核。一式二份。昆明市工伤职工辅助器具配置申请表单位(盖章)个人信息姓名性别年龄工作单位工伤时间伤残部位身份证号上次配置(更换)时间养老保险编号申请配置理由本人签字:年月日工伤协议医院及医生意见(医院盖章)主治医师(康复师):年月日配置辅具编码:劳动能力鉴定委员会意见经鉴定确认,该工伤职工可以配置(更换)《云南省工伤保险辅助器具配置项目标准》中编码为的辅助器具,用人单位、工伤职工或其亲属对本确认结论不服的,可在收到本结论之日起15日内向当地劳动能力鉴定委员会申请再次确认。经办人:(盖章)年月日社保经办机构意见经办人:(盖章)年月日注:本表一式三份,社保经办机构、用人单位、工伤职工(或近亲属)各一份。