机械通气时人工气道的建立和管理.docx

机械通气时人工气道的建立和管理.doc械通气时人工气道的建立和管理人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道,不仅用于机械通气,也用于气道分泌物的引流。人工气道主要有气管插管和气管切开。一、 气管插管㈠气管插管导管为一略弯的管子。远端开口呈45度斜面,带有可充气的气囊,气囊充气后阻塞导管与气管壁之间的间隙,保障机械通气的密蔽性。根据导管材料分为橡胶导管、塑料导管和硅胶管等,橡胶导管质地硬,可塑性差,易损伤气道,更重要的是组织相容性差,易刺激粘膜充血、水肿、坏死。适合经口插管,短期应用。塑料导管组织相容性好,受热软化后比较容易通过弯曲的上呼吸道。硅胶导管组织相容性更好,可高压消毒,但价格较高。气管插管导管还可根据气囊特点分为高压低容、低压高容和“无压高容”三种。高压低容的乳胶气囊弹性回缩力大,需密封气道的充气压力常很高,而低压高容气囊弹性回缩力小,所需充气压力要低的多,所谓“无压高容”气囊是一种含泡沫塑料的气囊,也叫kamen-wilkinson氏囊,气囊与空气相通,泡沫塑料自动扩张阻塞导管和气管壁的空隙,理论上气囊内压与大气压相等,即为零压,但实际上由于联接气囊的充气管很细,阻力很高,呼吸机吸呼气转换的时间又较短,气囊仍有较低的内压。常用导管的长度为28~32cm,、、,壁厚多为1mm外径相应增加2mm内径越小,经过鼻道和声门越容易,但气流通过导管的阻力也明显增大,分泌物引流困难。内径越大,阻力越小,分泌物容易引流,但通过后鼻道、声门困难。导管的选择多参考患者的身高、性别等因素。经鼻气管插管时,。经口可用内外径较大的导管。㈡气管粘膜损伤的原因随着导管组织相容性的提高,气管粘膜的损伤主要取决于气囊对气管壁的压力。气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为 30~35、18~20、5~8mmHg超过淋巴管的压力可引起水肿,超过静脉端的压力引起淤血,超过动脉端的压力并持续一定时间,可引起缺血性坏死。气囊扩张时,受2部分压力的影响,即弹性回缩压和气管壁对气囊的压力。 气管壁对气囊的压力与气囊对气管壁的压力为一对作用力和反作用力,大小相等,方向相反,可同等对待。临床实际测定的气囊压力为上述2部分的总和,并不是真正的气囊对气管壁的压力, 而是较后者为小,具体数值应为气囊充气量相同时, 插管后与插管前的压力差。临床工作中,经常将气囊内压和气囊对气管壁的压力混消。气囊的性能决定气囊与气管壁的接触面积及均匀度,从而决定密封气道所需的气囊压力和气囊对气管壁的压力。高压低容气囊接触面积过小,气囊压力在气管粘膜上的分布不均匀,容易漏气,为此势必增加充气量和气囊内压,从而也增大了气囊对气管粘膜的压力,导致损伤。低压高容气囊接触面积大,压力分布均匀,较少发生漏气,因此充气量适当时较少发生损伤。而“无压高容”气囊不仅接触面积大,且随呼吸变化自动调节,压力更小,对气管粘膜的损伤更轻微。㈢气管插管的指征及手术前的准备既往认为神志清、烦躁不安的患者,气管插管会引起神经反射性心跳骤停,故对该类患者插管有顾虑,因而倾向于患者神志不清后再插管。实际上昏迷患者常有严重缺氧和呼吸性酸中毒,同样会导致心跳骤停,如插管不顺利,风险更大,甚至造成不可逆性损害。所以经内科保守治疗、鼻或面罩机械通气无效、不适合鼻或面罩通气而又具备气管插管指征者,应及早插管。有条件时,