某某县门诊统筹总额预付办法实施方案.doc

某某县2012年新农合门诊统筹总额预算补偿办法各定点医疗机构、各乡镇合管办:为防范新农合基金支出风险,根据省卫生厅、财政厅卫农[2012]29号文件《关于提高新农合门诊统筹补偿待遇并加快推进总额预算管理的意见》的要求,及我县门诊统筹总额预算管理办法,现制定2012年门诊统筹补偿方案如下:一、基金规模门诊统筹2012年按人均50元预算安排门诊统筹基金规模,。设立门诊统筹调节基金,占当年门诊统筹基金总额的15%,2012年门诊统筹调节基金为580万元,主要用于新增定点医疗机构的门诊医药费用补偿和客观原因导致的预算超支追加补助。二、门诊统筹补偿比例2012年,乡镇卫生院(含在乡镇执业并实行药品零差率销售的一级医院,下同)村卫生室的单次门诊可补偿费用的补偿比例为45%、50%。为防范门诊基金透支风险,在现阶段,我县以户为单位人均50元全年封顶。三、门诊统筹补偿范围(一)乡村定点医疗机构使用的“国家基本药物”和“安徽省补充药品招标目录”范围内的药品费用。(二)对已经合并到“一般诊疗费”里的原收费项目,不得再另行收费或变相收费。(三)乡镇定点医疗机构使用的符合新农合补偿范围的诊疗项目;省物价局、省卫生厅、省财政厅A价电〔2009〕59号明电附件中列举的“一体化管理”村卫生室纳入新农合门诊补偿但未被合并到“一般诊疗费”里面的医疗服务项目。四、报销流程和基金拨付病人的门诊费用报销,由定点医疗机构按规定的补偿比例当场减免。定点医疗机构垫付的门诊报销款,每月定期与县新农合经办机构结算。由乡镇卫生院将院本身和所辖村卫生室的门诊就诊明细情况汇总,经乡镇合管站审核后,定期向县新农合经办机构申报门诊报销垫付款。县新农合经办机构在复审、确认各医疗机构门诊人次和次均费用正常合理、且申报金额少于月度预算额(年门诊基金预算总额/12)的前提下,按其申报金额的90%按月拨付(如申报金额大于月度预算额,则按月度预算额的90%拨付),剩余的10%资金,经年底考核后,视考核结果决定补拨数额。基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额。对客观原因导致的预算超支,须由县级经办部门核实后并上报上级主管部门同意后方可追加。对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。五、基金分配各乡镇门诊基金预算总额采用以参合人口为基数的简约计算方法进行测算:某乡镇卫生院本身门诊基金预算总额=该乡镇参合人口×该乡镇年人均门诊次数×卫生院门诊人次构成比×门诊次均费用(含“一般诊疗费”净增额)×设定补偿比×调整系数某乡镇所辖村卫生室门诊基金预算总额=该乡镇参合人口×该乡镇年人均门诊次数×村卫生室门诊人次构成比×门诊次均费用(含“一般诊疗费”净增额)×设定补偿比×调整系数将上述第一步和第二步测算的门诊基金预算总额相加,即为该乡镇普通门诊基金预算总额。注:,乡镇卫生院门诊人次构成比25%,次均费用55元;村卫生室门诊人次构成比68%,次均费用34元。六、严格监管,确保门诊统筹平稳运行(一)门诊统筹基金由县新型农村合作医疗管理局统一管理,以乡镇为单位包干使用,不得以村为单位分摊预算定额。(二)门诊统筹定点医疗机构点多面广,门诊人次、费用及票据审核工作量较大,各乡镇卫生院要加强监管,并明确其监管的权力与责任,有效落实对乡村医疗机构门诊统筹监管任务。(