脑梗死恢复期合并腰椎滑脱症护理病例讨论.ppt

脑梗死恢复期合并腰椎滑脱症护理查房护理杨雅兰蛮硬慧眯泊贷哗亲迂诧阅鬃脱亢森脯赃蓟乖熊戴记斥厂翁浚箍屁展陵沟银腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房简要病史疾病相关知识护理问题及护理措施健康教育及功能锻炼Contents目录坐曹辖搅稳妄沧膜谰谋纬幼车烬搐眶才莲商惶丹喉亲懊颓绝提峨澄胖至瑰腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房简要病史患者赖瑞花,女,68岁,以“右侧肢体活动不利12天。”为主诉家属轮椅送入院。入院诊断:(支架植入后状态)(极高危)°前滑脱、L3压缩骨折,右侧肢体活动不利,右手能抓握,伸指欠充分,右肩肘关节控制功能下降,右下肢可抬离床面,不能独立翻身起坐,坐位不稳定,偶有饮水呛咳,偶有咳嗽咳痰,诉腰部疼痛、活动不利,便秘。梆者镀窥饱变炸紫耕光释赌杠鞍浙藐弦翔事噶扒舆商癣蘑尽丛苍收裂糠崩腰椎滑脱护理查房腰椎滑脱护理查房简要病史疼痛NRS评分:3分,霍普金斯:高度风险,Braden评分:中度危险,14分,BMI:,营养筛查阳性,报告医生后予营养评估0分,心理状态稳定,康复功能评分:45分,属中度依赖,患者在修饰完全独立5分、进食完全独立10分、控制大便完全独立10分、控制小便完全独立10分、床椅转移需极大帮助5分、如厕需部分帮助5分、穿衣需极大帮助0分、平地行走完全依赖0分、洗澡需极大帮助、上下楼梯完全依赖。简要病史入院后协助生活护理,日常生活活动指导,患肢注意保暖,避免寒凉刺激,良肢位摆放;专人陪护,注意安全,采取预防跌倒/坠床、压疮措施,指导使用床栏、轮椅注意事项,告知预防跌倒、坠床、压疮及低血糖等不良反应的措施、相关注意事项及疾病健康宣教。遵医嘱予二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血压及血氧饱和度、完善相关检查及康复评定、物理治疗,配合药物降压、抗血小板聚集、调脂、降糖等处理,及用药指导,目前患者右侧肢体活动不利较前改善,坐位稳定性较前改善,腰部疼痛、活动不利较前好转。现病史12天前无明显诱因出现右侧肢体活动不利,症状逐渐加重,就诊我院,查磁共振平扫+DWI+SWI+高比值DWI+MRA:“脑干急性脑梗死,左侧岛叶异常信号,考虑脑梗死灶,趋向于陈旧性”,收住神经内科,诊断“脑梗死”并予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等处理,病程中无昏迷,病情稳定后出院,遗留右侧肢体活动不利。今因右侧肢体活动不利影响日常生活为求进一步康复治疗就诊我科,门诊拟“脑梗死恢复期”收住入院。现病史发现“冠心病”6年,分别于6年前及5年前行冠状动脉支架植入术,目前无诉胸闷胸痛等不适。发现“糖尿病”10余年,目前使用“来得时16单位睡前皮下注射,诺和锐特充三餐前14单位皮下注射”降糖。未规律检测血糖。在我院神经内科住院期间诊断“高血压病”,目前服用“拜新同30mg1次/日,雅施达1片1次/日”降压,未规律监测血压。查体体温:℃,脉搏:100次/分,呼吸:20次/分,血压:143/83mmHg。神志清楚,发育正常,体型肥胖,正常面容,自主体位,轮椅入院,查体合作,对答切题。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。听诊心率100次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。触诊腹肌软,无压痛,反跳痛。未扪及包块。肝、肾区无叩击痛。查体专科情况:神志清楚,注意力、执行力、理解力、定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称,双眼球活动正常,,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,咽反射减弱。颈软,无抵抗。右三角肌、冈上肌、指屈肌、肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅲ级,右髂腰肌、股四头肌、股内收肌群、股外展肌群肌力Ⅲ级,右侧肢体肌张力正常,右侧偏身深浅感觉减退。双侧腱反射对称存在,巴氏征、查多克征阳性。查体康复评定:MMSE认知功能评定22分。改良Ashworth肌张力量表:颈部0级,躯干0级,右上肢0级,右下肢0级,右手0级。Berg平衡量表4分。Barthel日常生活活动指数45分。功能评价:神志清楚,睡眠正常,体力体能下降,认知功能正常,右侧中枢性面瘫,吞咽功能障碍,呼吸功能下降,右侧肢体运动及感觉功能障碍,坐位稳定,立位不能,日常生活能力下降。