临 时 用 电 安 全 作 业 证.doc

临时用电安全作业证 LDZ 第号申请车间申请人作业单位负责人设备安装地点电源使用地点申请原因用电设备名称用电容量有效期限年月日时分至年月日时分可能涉及的物质□***气□氢气□烧碱□***化氢□盐酸□次***酸钠□电石□乙炔□***乙烯□光气□ CO□甲苯□***□硫酸□ MNT □ DNT □ MTD □ OTD □ ODCB □ TDI □乙二醇□甲醇□双氧水□氮气□蒸汽□其他: 可能存在的危害□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他: 安全措施用电线路: (需要“√”,不需要“× ”) 用电设备: (需要“√”,不需要“× ”) □接引点确认□电缆规格及走向□电源接线状态□焊接设备及接地□漏电保护□接地□电缆及设备外观□手持电动工具□防爆区域□负荷确认□电气绝缘状况□临时照明□线路架空□穿越保护□设备防护罩□防爆要求□配电盘箱开关防雨□一机一闸一漏□临时用电设备电源插头其他措施: 其他措施: 采样分析采样地点( ) 取样时间可燃气体 LEL 浓度( %) 本人对分析结果负责。分析人员签字: 作业点负责人本人已确认现场所有条件都满足要求,同意接电作业。作业点负责人: 年月日时分安全员本人已对现场安全情况进行了核实,确认符合要求,因此我同意接电作业。安全员: 年月日时分电气车间我已经审核过本作业证内容,同时我检查过现场,符合临时用电相关标准,因此我同意接电作业。电气车间: 年月日时分接电电工本人在工作开始前,已经对照上述安全措施进行了检查,符合临时用电相关标准,因此我进行接电作业。接电电工: 年月日时分使用结束处理情况申请拆线人员: 年月日时分执行拆线电工: 年月日时分 HSE 部