临床路径管理记录本.doc

临床路径管理记录本科室:年份:泰安市中心医院临床路径管理小组组长:副组长:成员:职责:(一)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;(二)负责提出科室临床路径病种选择建议,并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本;(三)结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议;(四)参与临床路径实施效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。泰安市中心医院临床科室临床路径实施流程各科室:临床路径一般应当按照以下流程实施(流程图附后):一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后24小时内,经治医师会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估,并将评估结果报告科主任。二、符合准入标准的,经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,在长期医嘱中下达“进入临床路径”医嘱,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士在病房护士工作站录入“进入临床路径”医嘱。(注:“进入临床路径”该条医嘱不收费)三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估,根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理,包括入院宣教(环境、制度等)、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。四、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并由经治医师逐项填写医师版临床路径表,不能空项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。如果患者中途退出临床路径,经治医师和相关护理临床路径的原因。(临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理)五、进入临床路径的患者出院时,经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息,有无变异等,中途退出临床路径的患者信息也要登记,并注明退出原因。临床路径实施流程图医疗计划护理计划护理人员执行医疗计划,并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准临床路径准入标准部分患者退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议患者进入临床路径的患者泰安市中心医院临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程各科室:一、进入临床路径的患者应当满足以下条件:诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时,应当退出临床路径:(一)在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原治疗方案的;(二)在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;(四)其他严重影响临床路径实施的情况。三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。(一)变异的分类:1、以变异来源分类:根据变异来源的不同,将其分为3类。⑴与患者相关的变异:变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关;⑵与医务人员相关的变异:是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异;⑶与医院系统相关的变异:变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍,或者设备不足等问题产生的。2、以变异性质分类:按照变异发生的性质,分为2类。⑴正性变异:是指虽然不符合路径的计划,但其发生具有一定的合理性,可以缩短住院天数,使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗,或能够减少住院费用;⑵负性变异:是指不符合路径的计划,会导致住院天数延长,多不合理,属于某管理环节的失误,最终导致患者治疗时间延长或费用增加。3、以变异可控与否分类:按照变异管理的难易程度分为2类。⑴可控变异:是指其发生不合理,但可以采取相应的措施加以制止和杜绝,属于应该加强管理的变异;⑵不可控变异:是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”,但现有制度无法制止和杜绝的变异,需尽快分析研究。(二)变异的处理应当遵循以下步骤:1、记录医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中,记录应当真实、准确、简明。2、分析经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。4、讨论对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应当组织相关的专家进行重点讨论。临床路径管理第季度会议时间:20年月日星期时分地点:参加人员:主持人:记录人:会议讨论:改进措施:可多页临床路径管理年度工作总结附件1:泰安市中心医