[管理制度]医院病历质量管理办法.docx

(管理制度)医院病历质量管理办法20XX年XX月【最新卓越管理方案您可自由编辑】医院病历质量管理办法为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》,进壹步强化病历质量管理,特修订我院病历质量管理办法。第壹部分医疗病历书写管理壹、门诊病历管理:1、 按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历,病历缺项,每份扣发10元。门诊病历交病人保管;留观病人应写留观病历,每天有病情记录,留观期间存护办室,观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。2、 门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方,未按《处方管理办法》开具不合格处方的,每张处方扣10元。二、现病历管理:1、 未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元;取消“简易病历”。2、 下病危通知的危重病人,无抢救记录的;诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的,须院内会诊未院内会诊的;二类之上手术无术前讨论的;手术无核查记录的;未及时书写手术记录的每份扣 20元;3、 未按要求填写各类知情同意书,每份扣10元;缺知情同意书的每份扣50元。4、 临床诊疗管理制度:以下各项若未按规定执行,每处扣20元(1) 未及时记录三级或上级查房的;(2) 未及时书写阶段小结,转出、转入记录的;(3) 未及时书写输血记录的;请会诊无会诊记录的(含院外会诊未经医务科审批的);(4) 未按诊疗常规进行辅助检查的;(5) 疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的;(6) 未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的;以下各项若未按规定执行,每处扣50元(1) 从病人体内切下的固体标本未送检的;(2) 重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示方案的;(3) 死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的,或未按规定上报的;(4)属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的;5、 医技科室的各项检查方案单应由检查科室按规定逐项填写,字迹清楚、内容完整、签名正规,重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现方案单缺项,填写或方案不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无方案日期,每处扣 10元;若出现方案单发错科室或造成丢失,每次扣20元;若出现错发方案,每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的,按关联规定处理。三、归档病历的管理:1、 归档病历上交时限管理归档病历病人出院7个工作日内必须上交。超出时间:W3天的每份扣10元;4~7天的每份扣20元;8~14天的每份扣50元;》1天的每份扣100元。2、 病历质量管理:(1)首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元;缺入院诊断或修正诊断的;病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元;缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣 20元;发现治疗和诊断不符的,过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款;3、 出现下列情况之壹(即出现丙级病历)每份扣100元。(1)死亡病例无死亡讨论(住院大于24小时的归档病历);(2)无出院录、入院录、病程记录,危重患者无抢救记录;无医嘱单;壹类或壹类之上手术无术前小结、手术记录单;壹类及壹类之上手术无麻醉记录单(局麻应于手术记录中注明),体腔内手术无手术器械物品登记表;病危患者无特护记录单;(7)病历记录有误而导致严重差错事故;(8)缺知情同意书的。4、 归档病历由各科室