北京口腔专业门急诊病历考核评价实施细则.doc

北京市口腔专业门(急):检查分值(减分值)总分 100分检查项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分 减分理由病历书写字体工整,页面整洁,无自创字,错别字,无严字体潦草(可辨认)扣 1分;错别字,自创字1重涂改。。病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。不通顺、不正确者减 1分。1病历书写病历附页必须有姓名、病历号、科别及就诊日期及页数。。2要求主诉牙(主诉病)的首诊均按初诊要求书写病历,复诊指首诊未按初诊要求书写减 1分,复诊未记录主(5分)主诉牙(主诉病)的继续治疗;初诊及复诊的病历内容均1诉病的前次治疗效果减 1分。应当包括就诊时间和科别。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、违规修改扣5分。5漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上,:甲级病历≥90分;乙级病历75~;丙级病历<75分;甲级病历率≥90%检查项目 检查要求和内容 考核和评价方法 分值 实得分 减分理由历,应注明修改日期,修改人员签名。门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出病历首页(5分)生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。缺一项,。 3未填写扣2分。 2方式一:病变部位+主要症状+发病时间 (或病程日期)。未写主诉减15分,每缺一项减 5分。 15主诉(15分)方式二:部分主诉牙可不含症状和发病时间(如要求修复缺失牙或拔除X牙等)。未写主诉减15分,未写部位减 8分。 15复诊:主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状。 未写主诉减15分,未写部位减 8分。 15现病史(15分)主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。无记录减15分,缺一项减3分,一处描述不15正确减1分。检查项目检查要求和内容考核和评价方法分值 实得分 减分理由既往史、个正确记录患者陈述。必要时记录家属陈述。无记录减5分,缺一项减1分,某项记录错误5人史、家族减2分。史、全身情无特殊陈述时,可记录“无特殊陈述”。无记录减5分。5况(5分)复诊病历可省略。描述不正确减6分,主要缺项减 2分,一般缺 主诉牙无记录减 15分。 15检 查(15分)牙体牙髓病专业、儿童口腔专业龋齿、牙髓及根尖周病项减1分。未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。非主诉牙未记录或描述不正确减 3分,缺一项减1分。描述不正确扣1分。描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺6项减1分。未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减31分。非主诉牙未记录或描述不正确减 3分,缺一项3减1分。未记录减2分,描述不正确减 1分。 描述不正确扣1分。 1检查项目 检查要求和内容 考核和评价方法 分值 实得分 减分理由正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 未记录减2分,描述不正确减 1分。 2复诊:记录主诉牙(主诉病)本次检查所见。相关检查项目应有记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减154分,一般项目减1分,辅助检查同上。正确记录牙周专业阳性或阴性所见: 口腔卫生状况、软垢、牙龈组织变化、牙龈出血、牙石、牙周袋深度、牙齿松动度及咬合情况、牙列缺损情况等。无记录减15分。 15描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺6项减1分。检 查(15分)牙周病专业正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复科、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减41分。未记录减2分,描述不正确减 1分。 3复诊:记录上次治疗后反应及本次检查所见。未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减415分,一般项目减1分,辅助检查同上。正确记录黏 黏膜组织的病损部位、大小及相关的临床 无记录减15分。 15检查项目 检查要求和内容 考核和评价方法 分值 实得分 减分理由检 查(15分)黏膜病专业膜专业所见。 特征。 描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般缺8项减1分。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。 描述不正确减3分,缺项减1分。 3正确记录必要的辅助检查及特殊检查 ,必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。未记录减4分,某项描述不正确或缺某一项减41分。复诊:记录上次治疗后反应及本次检查所见。未记录减15分,描述不正确减 8分,主要缺15项减4分,一般项目减 1分,辅助检查同上。检 查(15分)口腔颌面外科专业记录需拔除的主诉牙阳性所见。记录本次就诊主诉口腔记录需拔除的主诉牙情况:牙齿松动度、龋坏、牙周表现、外伤所见及阻生埋伏情况。正确记录非相关主诉牙和相对牙