压疮诊疗与护理规范(定稿) 压疮诊疗规范.doc

压疮诊疗与护理规范(定稿)_压疮诊疗规范压疮诊疗与护理规范(定稿)_压疮诊疗规范武汉市蔡甸区中医医院压疮管理一、,无论是院内发生或/和院外带入,均应报告。《压疮风险评估表(Braden)》评分≤12分的高危病人;住院患者院外带入的压疮,由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》,护士长签字,24小时内上报护理部。《压疮风险评估表(Braden)》评估/再评估,符合高危病人标准(评分≤12分),由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》,护士长签字,24小时内上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”,不需填报《护理不良事件报告表》;否则,住院病人发生压疮均属“院内压疮”,须依据流程填报《护理不良事件报告表》。(评分≤12分)患者,护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊,确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。、出院或死亡,科室将《患者入院评估表》、《压疮风险评估表(Braden)》、《压疮风险/发生报告表》、《护理不良事件报告表》合并装订、存档,保存时间至少。二、压疮诊疗与护理规范一、定义:压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。《基础护理学(第五版P167.)》二、好发部位:压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性***、髂嵴、膝部和足趾等处。4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断:1、瘀血红润期:又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期:又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部紫红色,皮下产生硬结,皮肤变薄,常有水泡形成,水泡破溃后,表皮脱落,显露潮湿、红润的创面,具有疼痛感。3、溃疡期:又称Ⅲ期压疮。全程皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加重。4、坏死溃疡期:又称Ⅳ期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症,造成全身感染,甚至危及患者生命。四、治疗:原则:局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。1、全身治疗:积极治疗原发病、增加营养,加强全身抗感染治疗等。2、局部治疗:评估、测量并记录压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等,对压疮的发展进行动态监测。(1)瘀血红润期:去除致病因素,防止压疮继续发展。可采用水胶体敷料作保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。(2)炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦:防止水