铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识.ppt

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组?铜绿假单胞菌假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,,PA)是一种革兰阴性杆菌,也是临床最常见的非发酵菌,在自然界广泛分布,可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到,还可污染医疗器械甚至消毒液,从而导致医源性感染,是医院获得性感染重要的条件致病菌,具有易定植、易变异和多耐药的特点。?下呼吸道是院内感染最常见的发生部位,主要包括支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并感染和肺炎,由多重耐药PA(multidrugresistantPaeruginosa,MDR-PA)引起的下呼吸道感染病死率高,治疗困难,因此规范PA肺部感染的诊断和治疗具有重要意义。一、微生物学特点?假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的革兰阴性杆菌,和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖(Nonfermenters)革兰阴性杆菌,是常见的条件致病菌,特别是医院感染的主要病原之一。PA是假单胞菌的代表菌株,占所有假单胞菌感染的70%以上。?PA呈球杆状或长丝状,-,-。一端有单鞭毛,无芽孢,成双或短链排列。PA能产生多种色素,如绿脓素和荧光素等,专性需氧,部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。二、流行病学?(一)流行状况?近年来,PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面:?一是院内感染尤其是肺部感染的发病率不断增加。国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性,其中最有代表性的“细菌耐药性监测”资料显示2005年8家***%,居第2位(大肠埃希菌居第1位)。我国近期进行的13家大型教学医院HAP临床调查结果显示,%,居第2位。?二是PA的耐药率居高不下。全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示PA在HAP致病原中居前几位,同时伴随着对常用抗菌药物耐药率的逐年提高。2005年~2011年连续监测资料显示,PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置,但略有下降趋势。如亚***%、%、%、%、%、%%,%、%、%、%、%、%%,但其中全(泛)耐药(PDR)菌株数量显著增多,%。?(二)耐药机制?:一般认为MDR是指细菌对于常见抗生素(包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰***酶抑制剂复方制剂、***喹诺***类和氨基糖苷类)中三类及三类以上的药物耐药,严重耐药(XDR)是指细菌仅对1-2种抗生素敏感(通常指粘菌素和替加环素),而PDR则是指对目前所有的抗菌药物都耐药的菌株。?,其耐药机制涉及多个方面。?(1)产生灭活酶:PA可产生β-内酰***酶、氨基糖苷类修饰酶、***霉素乙酰转移酶等,其中β-内酰***酶、氨基糖苷类修饰酶具有重要临床价值:①产生β-内酰***酶:这是PA对β-内酰***类抗菌药物耐药的主要机制,水解酶的种类繁多,主要包括AmpC酶、超广谱β-内酰***酶(ESBLs)及金属酶(MBL)和其他酶,如KPC酶。②产生氨基糖苷类钝化酶:该酶能将氨基糖苷类抗菌药物的游离氨基乙酰化,将游离羟基磷酸化、核苷化,从而使氨基糖苷类抗菌药物发生钝化而耐药。?(2)膜通透性下降:?①主动外排系统过度表达:PA细胞膜上的许多蛋白具有将抗菌药物主动外排到细胞外的作用,并与细胞外膜的低通透性对耐药起协同作用,在致PA多重耐药中发挥越来越重要的作用。在PA细胞膜上常见的七种外排系统包括MexAB-oprM、MexXY-oprM、MexCD-oprJ、MexEF-oprN、MexJk-OprM、MexGHI-OpmD、MexVW-OprM等。外排系统能有效地清除除多粘菌素外所有的抗生素,从而导致多耐药。目前研究表明,MexAB-OprM是惟一的确定存在于野生型PA中的外排蛋白,具有最广的底物特异性,包括β-内酰***类、β-内酰***酶抑制剂复合制剂、***喹诺***类、大环内酯类、四环素类、***霉素类、新生霉素类、磺***类及甲氧苄氨嘧啶,可导致野生型PA对上述药物耐药。如果该泵表达增多,使得药物排出增多,菌体内药物难以达到有效浓度,细菌就会产生耐药。?②膜孔蛋白丢失或表达下降:中国碳青霉烯耐药PA的主要耐药机制是外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降,导致药物难以进入细菌细胞内。?(3)靶位改变:?①拓扑异构酶突变:***喹诺***类抗菌药物的作用靶位是细菌DNA拓扑异构酶II和拓扑异构酶Ⅳ。PA对喹诺***类药物耐药主要是由于编码两类拓扑异构酶的基因突变,导致酶结构改变,使药物